负压封闭引流技术治疗爆炸伤致猪全层腹壁缺损的实验研究(2)
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1.3 治疗方法
1.3.1 A组：将硅胶模均匀剪出数个直径1～2mm小孔置于清创后的腹腔脏器表面，然后根据创面尺寸修剪PVA泡沫后置于硅胶膜上，经皮下组织于创缘旁10cm处正常皮肤戳创引出，贴膜覆盖术区，超过创缘5cm以上，引流管接负压吸引源，调节负压为125mmHg持续吸引，见泡沫压缩变实即表示负压吸引良好(图2)。每48h后更换负压吸引装置。
1.3.2 B组：将无菌硅胶膜修剪后铺于腹内脏器和壁层腹膜之间，光面接触内脏，硅胶膜大于腹壁缺损3～4cm，边缘与皮下组织间断缝合固定，将无菌盐水纱布置于硅胶膜上，其边缘与皮缘平齐，无菌干纱布6～8层包扎固定，敷料渗透即予更换(图3)。
两组动物均固定于自制四孔动物架中饲养，常规肌注头孢唑啉钠0.5g/天抗感染。待创面新鲜，创缘组织水肿消退，感染控制后手术修复缺损创面。
1.4 观察指标：①大体观察创缘是否新鲜及肉芽组织的生长情况；②每只动物均于首次清创术后，更换敷料时及手术前行创缘组织行细菌培养，组织细菌定量，腹水细菌培养；③组织病理学，取10%福尔马林固定标本, 常规石蜡切片, HE 染色后光镜下观察；④比较两组修复术前准备时间、换药次数及感染率；⑤修复术后愈合情况。
1.5 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件分析。对照组和实验组行修复术前换药时间及换药次数采用两样本t检验，创面及腹腔感染率采用Fisher精确检验，P<0.05有统计学意义。
2结果
实验组缺损创面有不同程度缩小，对照组创缘坏死组织多，经多次清创后多有扩大，与对照组相比，实验组创缘水肿消退较快，渗出少，肉芽组织生成早，创缘新鲜有渗血。组织学检查可见实验组肉芽组织有大量的成纤维细胞、毛细血管、胶原纤维组成，与同期对照组标本相比，胶原合成早，炎性细胞浸润消失快，组织水肿轻。
2.1 实验组：本组经(2.20±0.79)次(1～4次) VSD治疗，修复前治疗时间(7.20±2.39)天(3～11天) 。治疗期间行创面细菌培养阴性7例，阳性3例，组织细菌定量1例细菌数大于105CFU/g，其余均小于105CFU/g，腹腔感染1例。手术修复前创面细菌培养1例阳性，组织细菌定量细菌数小于105CFU/g，腹水细菌培养阴性，无腹腔感染。8只动物经局部皮瓣转移后修复创面，2只动物经负压吸引治疗后创面缩小直接缝合，术后未出现感染，皮瓣坏死等并发症。
2.2 对照组：本组经(11.90±2.23)次(8～16次) 常规换药抗感染治疗，修复前治疗时间(10.30±2.11)天(7～14天)。治疗期间行创面细菌培养阴性2例，阳性8例，组织细菌定量7例细菌数大于105CFU/g，1例小于105CFU/g，腹腔感染7例。手术修复前创面细菌培养4例阳性，组织细菌定量细菌数均小于105CFU/g，腹水细菌培养阴性，无腹腔感染。10只动物经局部皮瓣转移后修复创面，术后1只动物皮瓣远端部分坏死， 1只动物切口感染，经清创换药后愈合。
两组修复前时间及换药次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组创面及腹腔感染率差异有统计学意义(P<0.05)
3讨论
3.1 爆炸伤导致的腹壁缺损多伴有脏器的损伤，但由于伤口不是单纯的组织裂开，而是有较大范围的组织缺损，在对腹腔脏器的致命性损伤如出血、脏器破裂进行紧急手术后，大面积腹壁缺损而导致的脏器外露对医生而言是一项艰巨的挑战。现代战争伤员后送加快，救治技术的发展，使得专科医生早期进行治疗变为可能，而损伤控制外科(damage control surgery，DCS)技术在临床广泛应用[5]，早期采用暂时性腹腔关闭技术保护外露脏器，防止创面及腹腔感染，后期待条件允许再行确定性手术修复创面。理想的暂时性腹腔关闭应具有[6-7]：①充分地容纳腹腔内脏，提供一个稳定的生理环境；②防止内脏机械性损伤；③避免肠道干燥；④组织相容性好；⑤防止内脏同覆盖材料及腹壁组织粘连；⑥减少腹壁组织损伤；⑦避免腹腔污染；⑧控制腹腔渗液；⑨减少腹内压；⑩减少腹壁组织回缩。战时常用的暂时性腹腔关闭方法是将组织相容性好，抗粘连材料覆盖于脏器表面，防止腹腔感染，避免肠瘘发生，维持腹腔相对稳定的生理环境，类似的材料包括3L袋，硅胶膜，尼龙布等。
3.2 本实验选取的硅胶膜中加入尼龙以增加其强度，不易撕裂，接触肠道面光滑，不会对肠道产生刺激进而导致肠瘘的发生，同时也能避免肠道与腹壁组织粘连，已有学者将其应用于临床进行暂时性腹腔关闭，取得了良好的疗效[6-7]。Howdieshell[6]等应用此类材料进行临时腹腔关闭，无一例患者在治疗过程中出现肠瘘，腹壁组织坏死及伤口感染，并且发现硅胶补片能够促进肠道表面肉芽组织生长，最终通过直接缝合或肉芽创面植皮封闭腹壁创面。本实验中对照组仅使用硅胶补片进行临时腹腔关闭，伤口及腹腔感染率均明显高于实验组，而且对照组早期需对坏死腹壁组织进行多次清创，这与Howdieshell等的报导有所不同。我们考虑与致伤原因不同有关， Howdieshell的病例中并没有爆炸伤导致的腹壁缺损病例，由于爆炸伤导致的腹壁缺损除直接造成组织缺损外，冲击波和热力间接损伤范围比肉眼观察范围大，缺损边缘不整齐，污染严重，致伤后虽然早期进行了清创手术及腹腔灌洗，但火器伤初期火器伤失活组织不易辨别，坏死与健存组织“镶嵌”分布，难以将细小的坏死组织清除干净[2]，从而易导致感染。Korac Z等[8]报导火器伤早期彻底清创后创口内组织细菌培养的阳性率仍高达68.8% ,且菌种在两种以上。Leininger等[9]也报道美军医护人员在伊拉克早期应用盐水纱布对火器伤创面进行湿敷换药，感染率高达80%。同时由于采用硅胶膜覆后腹腔渗液无法充分引流，腹腔感染后难以控制。由此我们认为，爆炸伤导致的腹壁缺损早期进行临时腹腔关闭术时，不仅要对腹腔脏器进行有效保护，防止各种并发症的出现，而且需要考虑爆炸伤创面的特殊性，如仅对腹腔脏器进行封闭覆盖，创周组织及腹腔感染率高，从而延长创面修复时间，不利于伤员救治。
3.3 封闭负压引流技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士首先使用[10], 起初该装置主要用于用于开放性骨折伴有软组织损伤的创面，15例患者中无1例出现创面感染，取得了良好的效果。目前临床上有多种类似的技术：负压封闭引流(Vacuum Sealing Drainage,VSD)、吸引创面闭合疗法(Suction Wound Therapy,SWCT)、真空辅助闭合(Vacuum Sealing Drainage,VSD)、表浅负压治疗Topical Negative Pressure,TNP)、负压创面治疗(Negative Pressure Wound Therapy,SWCT)、真空敷料(Vacuum Pack)等，应用范围现在已经逐渐扩展至骨科、普通外科、烧伤科、胸外科等，应用效果很快受到肯定。综合文献报导[10-12]，负压引流的主要作用机制主要有: 增加创面血流量，充分引流，减少创面的细菌量,促进创面肉芽组织生长，减轻组织肿胀,促进创面愈合等作用 ......
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