长脉宽1064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑疗效观察(2)
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2疗效评价
2.1 首次及第3、5、7、9次治疗前，末次治疗后1、3个月(共7个时间点)用数码相机拍摄皮损处的照片以便评估。由2位固定的皮肤专科医生进行评价，对有歧义的结果，由第3位医生再评价，取结果一致者。具体如下：①根据Kimbrough- Green等制定的MASI计算公式(Melasma Area and Severity Index)[5]进行评定，MASI分值= 0.3 (DF+HF)AF+0.3(DMR+HMR)AMR+0.3(DML+HML)AML+0.1(DC+HC) AC。A指面积(area)，D指色素评分(darkness)，H指色素均匀度(homogeneity)，F指前额(forehead)，MR指右颧颊部(right malar)，ML指左颧颊部(left malar)，C指下颏(chin)。MASI分值越高表示病变越严重；②将整面分为四个领域:额部，左(右)颧颊部,下颏部,对应于30%、30%、30%、10%的总面积；③黄褐斑严重程度根据三个变量评定：总体面积百分比，按6级评分，0为无皮损，6为90%～100%；皮损颜色按4 级评分：0为正常肤色；l为淡褐色；2 为褐色；3 为深褐色；4黑色。色素均匀度按4级评分：0为最轻，4为最严重；④改善率=(治疗前MASI总积分-治疗后MASI总积分)/治疗前MASI总积分。
2.2 整个疗程结束后由受试者根据数码照片及自身感受评价对治疗的满意度：非常满意、满意、一般、不满意共4个等级。
2.3 由医生和患者在术后共同观察记录副作用(红斑、水肿、色素沉着、色素减退)。术后半年随访观察复发情况。
2.4 统计学方法：使用SPSS软件13.0版(version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL)进行分析。各时间点MASI分值采用配对t检验，P<0.05 具有统计学意义。
3结果
3.1 经过10次治疗，患者面部斑片的颜色变浅、面积变小，且皮肤质地较以前更光滑、细致，见图1。3例(25%)的改善率达到了60%，5例(41.6%)达到50%的改善。12例患者治疗后各时间点MASI平均分值均明显低于首次治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05 ),见表1。
3.2 患者对治疗效果的评价：治疗1次后，有50%的患者对疗效表示满意或非常满意。随着治疗次数的增加这一比率逐渐上升，给出满意或非常满意评价的患者达到了80%,3个月随访时，患者满意率仍保持在70%。
3.3 不良反应：所有患者治疗后均出现轻到中度的红斑，冰敷后都能在1～2h内消退。无瘢痕形成，无继发感染、色素减退等不良反应发生。
3.4随访观察：半年后3例患者复发，诉其原因与日晒、睡眠不良有关。
4讨论
基于选择性光热作用的理论的诞生[6]，Q开关激光被使用治疗色素性疾病，取得了巨大的变革[7-8]。以往应用调Q开关激光器进行治疗时, 采用的是光机械作用的原理，爆破黑素颗粒，促进吸收，但对周围组织损伤大，伴随的副反应严重，特别是在深色人群和色素细胞功能活跃性皮肤病中。由于激光在脱毛和血管治疗中的应用，Altshuler[9]又提出了扩展的选择性光热分解作用理论，在一个很宽的范围内黑素颗粒、黑素小体、黑素细胞、含有黑素的巨噬细胞、黑素团块都可以吸收光的能量，并引发光热分解作用。这一理论为长脉宽激光在色素性皮肤病的应用提供了理论依据。Chan等[10]先后发表长脉宽532nm与Q开关532nm、Q开关694nm与脉冲染料激光[11]、595nm脉冲染料激光在亚洲人群中治疗色素性疾病的安全性和疗效的对比[12]。结果显示长脉宽激光疗效更确切，安全性高，副反应轻微。1064nm激光因其波段的特殊性，被水、血红蛋白、黑素同时吸收，对表皮损伤轻，被广泛的在临床上运用治疗色素性、血管性疾病。但其缺点是靶组织吸收少，爆破不够，单一提高能量，会造成对周边皮肤组织和基底膜的损害, 有增加色素沉着的风险。在同一1064nm波段下，长脉宽激光与Q开关激光相比，更加温和，副反应少。可以使用较高能量和较大光斑来弥补黑素吸收少的问题，提供给靶组织足够的能量。
黄褐斑是一种临床常见色素细胞功能活跃性皮肤病，早期国外学者[13-15]开始使用高能量调Q开关红宝石、紫翠宝石激光及CO2 激光治疗黄褐斑，但均不理想，结果显示：色素无明显改善，而且大部分病例均出现色素加深，活检显示治疗后表皮和真皮受到损伤，数月后表皮色素才恢复到治疗前。近期Polnikorn[16]首先报道Q开关1064nm Nd:YAG以大光斑，小能量，重复频率，多次治疗的方式治疗，取得良好效果，后续国内也有大量文献报道了此种方法，但Nd：YAG激光治疗次数过多时会出现继发性色素减退[17]。据以往情况更加说明黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃的特殊性，如果光的刺激过强则反而会刺激黄褐斑加重，因此黄褐斑的治疗参数选择要非常柔和。长脉宽1064nm Nd:YAG穿透深、脉宽长，可选择的能量密度范围大，在减少表皮热损伤风险的同时也增加了治疗所需的能量。由于1064nm也已被水吸收，同时起到嫩肤的作用，改善面部皮肤微环境。
综上所述，长脉宽1064nm Nd:YAG 激光治疗黄褐斑疗效确切，安全性高，无明显副作用，不影响患者的学习及工作，是一种新的治疗选择。但目前应用于临床的时间尚短，我们观察病例有限，因而其临床应用适应证和具体应用方法仍有待于进一步深入探讨和研究。
[参考文献]
[1]麦 跃,周敏,彭双发，等.Q-开关1064nm激光治疗黄褐斑临床疗效观察[J].实用皮肤病学杂志,2008, 1(4):234-236.
[2]杨 鹏,李 娟,麦 跃，等.1 540nm激光分段式光热解治疗炎症后皮肤色素沉着疗效观察[J].中国激光医学杂志,2010,19(3):184-187.
[3]李 娟,杨 鹏,麦 跃,等.Q开关1064nm激光治疗继发性色素沉着临床观察 [J] ......
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