额部扩张皮瓣法半鼻再造术修复部分鼻缺损(2)
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2结果
本组患者伤口均I期愈合。扩张期间无并发症发生。5例鼻再造术后患者均获随访，随访6个月～1年，平均随访8个月。5例鼻成形术后皮瓣全部成活。外鼻两侧基本对称，再造侧皮瓣早期稍显臃肿，色泽较暗，半年后两侧基本形态一致、颜色协调。
3典型病例
某女，31岁，因浓硫酸烧伤致右半鼻缺损2年。病人强烈要求保留健侧鼻皮肤，入院后行三期额部扩张皮瓣半鼻再造术。Ⅰ期：额区埋入200ml柱形扩张器一枚。术后定期注水1个半月，注水约400ml。Ⅱ期：术前标记滑车上血管。全麻下行鼻再造手术。在缺损上方设计并切取一7cm×4.5cm、以滑车上血管为蒂的额部两叶皮瓣。缺损两侧作切口，剥离右鼻背瘢痕皮肤向下翻转，形成右侧再造鼻衬里。取第7肋软骨6cm×1.5cm雕刻拼接为L形鼻背支架和右侧鼻翼支架，固定于基底。皮瓣向下转移覆盖鼻支架。额部创面直接缝合。7天后完全拆线，锻炼血运1月。Ⅲ期：皮瓣断蒂、修整并复位修复额部瘢痕。术后6个月随访再造鼻与健侧颜色质地基本一致，鼻孔通气良好，鼻部正侧位外观满意(图3～6)。
4讨论
4.1 早期传统的全鼻再造手术多采用邻位额部皮瓣转移修复，但术后因供区张力较大而容易遗留明显额部瘢痕、双侧眉位置不对称等并发症。随着额部扩张器的应用，因其具有术后额部瘢痕小，并发症少的优点，利用扩张额部皮瓣行全鼻再造成为修复鼻缺损的首选方法。相较传统额部皮瓣，此类手术优点明显，如额部几乎只留一条线性瘢痕，而额部动度、皱眉、感觉等几乎不受影响。额部皮瓣扩张后皮瓣更薄，质地更为柔软，血管化明显，更利于塑形，不需进一步手术修薄；扩张后能够起到皮瓣延迟的作用，而且扩张后增加了皮瓣面积，更利于发际低的患者的鼻远端缺损如鼻小柱、鼻尖、鼻翼缺损的修复，并减少了供区畸形。但扩张皮瓣远期存在回缩的风险，需要软骨支架支撑以克服回缩。如李金荣[3]等报道探讨额部扩张皮瓣在全鼻再造的应用时指出：额部扩张皮瓣鼻再造对于鼻型宽大者尤其适用，但是术后皮瓣仍有一定的回缩影响远期疗效。Exner[4]、李小静[5]也报道额部皮瓣是鼻再造的最佳材料，尤其扩张皮瓣能提高额部供区的修复效果，术后额部瘢痕不明显。但此类文献多主张额部扩张皮瓣行全鼻再造术修复鼻缺损，以保证鼻部色泽一致。而我们临床上发现，部分半鼻缺损患者强烈要求保留残余正常鼻组织，如何修复此类缺损目前仍存在争议，如Menick[6]等建议额部皮瓣转移全鼻再造修复，而濮礼臣、周丽云[7-8]等则建议半鼻再造，半鼻再造疗效是否可靠，需要我们进一步探索解决。
4.2 半鼻缺损的修复因有正常半鼻的对比，如何做到再造鼻形态与健侧对称、色泽一致，手术难度相对全鼻再造增大。如何修复此类缺损目前文献报道术式不同疗效不一。如周丽云[8]等曾报道利用应用同侧颊部皮肤推进皮瓣形成鼻部覆盖，以额部带头皮的岛状皮瓣修复鼻衬里及鼻小柱。濮礼臣[7]等报道利用半鼻再造时行皮下隧道转移皮瓣。Prado[9]等报道利用额部皮瓣直接转移联合耳甲软骨支撑鼻翼修复半鼻缺损。颊部皮肤推进手术复杂，术前2周需制备去表皮头皮瓣修复鼻小柱。此外其额部岛状瓣未行扩张，尚需增加头皮冠状切口以减少供区畸形。皮下隧道法容易出现术后蒂部臃肿，而且此类患者皮瓣容易出现坏死。额部皮瓣直接转移修复半鼻缺损则不能减少额部供区瘢痕的要求。Burget[10]首先在鼻再造术中提出鼻的亚单位原则，美学亚单位间的交界缘在鼻轮廓中是正常日光照射下的阴影部分，即将外鼻结构分成根部、侧壁、背部、鼻翼、软组织三角、尖部和鼻小柱等亚单位，修复再造中尽量恢复各亚单位结构的完整性及美观要求。缺损大于50%的亚单位，就应该修复整个亚单位；如缺损小于50%，应尽量保留残存的正常皮肤。在交界缘作切口以及缝合，能最大限度的掩饰瘢痕和获得最佳的视觉隐蔽效果。我们利用额部扩张皮瓣转移联合软骨支架行半鼻再造，按照亚单位原则修复鼻缺损，瘢痕较为隐蔽；术中皮瓣蒂部直接转移，较皮下隧道法有更可靠的血运；皮瓣扩张后额部供区能够更好的闭合，术后额部仅遗留1条斜行线性手术瘢痕。
4.3 由于额部皮瓣的与鼻周围的皮肤色泽和质感较为匹配，额部皮瓣为鼻再造手术首选[11]。但是术后额部遗留明显的皮片移植痕迹或凹陷畸形，植皮后创面遗留色素沉着及凹陷畸形，此术式尤其不适用于额部发际低矮者。而额部扩张皮瓣切取后前额供皮瓣区创面能够直接拉拢缝合，术后前额仅遗留一条不明显的线状瘢痕，前额基本保持正常解剖形态。而且此皮瓣内含有滑车上动脉和鼻背动脉，故血运丰富、易成活[12]。前额扩张后的岛状皮瓣较未经扩张的前额岛状皮瓣更薄，弹性较好、抗缺氧能力强，皮瓣厚度变薄后再造鼻的外形大小适中，色泽与周围皮肤一致。再造鼻的通气功能好，外形稳定，手术远期较少见到皮瓣收缩引起再造鼻畸形。考虑到扩张皮瓣有远期回缩的可能，笔者认为Ⅱ期鼻再造时最好一并放置软骨支架支撑，以克服远期再造鼻挛缩畸形。部分鼻缺损患者往往存在鼻结构亚单位的缺失，软骨支架植入后能后克服可能扩张皮瓣远期的收缩，防止鼻孔鼻背塌陷。半鼻再造相对全鼻再造切取的扩张额部皮瓣具有更高的长宽比，而皮下隧道转移会压迫蒂部影响血运且蒂部较臃肿，因此我们建议皮瓣直接转移，皮瓣蒂部可进一步断蒂时修整。
4.4 相对全鼻再造术，应用扩张额部皮瓣行半鼻再造术能够保留健侧鼻组织，而且术后远期再造侧与健侧形态、颜色和质地较为匹配，额部供区瘢痕较小，是修复要求保留健侧鼻患者鼻缺损的一种较为理想的方法。在本组病例的皮瓣设计中，采用亚单位原则外鼻分区法设计皮瓣，术中皮瓣与健侧鼻的结合线应尽量与解剖亚单位的交界一致。患侧鼻翼软骨支架的形状与大小应参考健侧制作。由于半鼻再造所使用的皮瓣比全鼻再造的三叶皮瓣长宽比较大，相对血运障碍出现的风险增高，因此皮瓣蒂部不应过窄，尽量避免皮下隧道转移皮瓣，争取皮管带蒂法以保证血运。由于鼻部两侧皮肤色泽仍有差异，我们建议手术适用小于2个亚单位的鼻缺损，并且患者应为充分了解全鼻和半鼻再造术的差异后仍坚决不同意破坏健侧半鼻的皮肤和外形，并乐于接受半鼻再造者。
[参考文献]
[1]刘明宇,陈伟华,李巍,等. 额部扩张后劈裂双瓣在全鼻再造术中的应用[J].中国美容医学,2010,19(7):956-957.
[2]卢九星,范飞,尤建军,等. 通过鼻再造术一次性修复鼻及鼻周缺损[J].中国美容医学,2009,18(9):1254-1256.
[3]李金荣，秦霞南，李小丹，等. 全鼻再造手术方法的探讨[J].中华整形外科杂志,2004,20(4):245-247.
[4]Exner K,Gohritz A,Stechl N,et al. Immediate nose reconstruction by forehead flap in a 4-month-old girl with a 20-year follow-up-the oldest technique for the youngest patient[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(5):e442-e444.
[5]李小静,宁金龙,高学宏,等 ......
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