自体脂肪移植阴茎整形术(2)
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3.2 如何使用自体脂肪组织修复各种类型软组织的缺损，许多学者已进行了广泛的研究[3]。1889年，van der Meulen将大网膜和脂肪组织游离移植于肝脏和膈肌之间，是首次用于人类自体脂肪进行的移植。1893年，德国外科医师Neuber报道，用许多小块游离脂肪组织填充软组织缺损，获得了很好的美容效果。1895年，Czemy报道首例自体脂肪移植乳房重建术。1909年，LeXer首次报道用游离脂肪块治疗颜面部萎缩。1911年，Brunings首次应用注射器在皮下注射脂肪小体行鼻成形术，但移植的脂肪表现出高吸收率和低存活率，甚至出现感染和重吸收等问题。1956年，Peer LA报道，脂肪移植的成活率只有50%～60%，疗效不稳定，坏死的脂肪颗粒往往引起纤维囊性化和假性囊肿。1989年，Samitier 首次应用自体脂肪移植术(autologous fat transfer, AFT)增加阴茎周长[4]。
3.3脂肪供区的选择：人体有多个部位可以提供阴茎脂肪移植的供区，应尽量选择脂肪分布较多且对美观影响不大的部位，如阴阜部、臀部、大腿等处。其中腹部、臀部及大腿内侧皮下脂肪组织分为浅、深两层。浅层的脂肪含量少、颗粒小而均匀，深层的脂肪含量多、颗粒大而厚薄不一。在这些部位深层抽脂，既可抽取脂肪，又可避免抽吸导致的皮肤凹凸不平及皮肤坏死等并发症。目前，在脂肪颗粒移植术中，许多学者选择在脐周或下腹部取脂，因为这些部位的脂肪组织含量多且操作方便。也有不少学者认为，腹部的纤维组织及血管较多，故抽吸困难、出血量大，应在局部血管分布少、血运不丰富的部位提取，如大腿内侧上部或臀部。阴茎细小者有时体型偏瘦，脂肪供需矛盾大；肥胖的男性，正常大小的阴茎也可能埋藏在耻骨上的脂肪垫下。我们的方式为：稍胖者，选择阴茎根部上方的阴阜部或腹部；体型偏瘦者，选择大腿内侧上部或臀部。
3.4脂肪抽吸的方法：阴茎增大脂肪移植术中，脂肪细胞活性率的高低是确保置入的脂肪颗粒成活的重要前提之一。取脂常采用局部肿胀麻醉法，此方法简便、安全、有效。但肿胀液灌注压力过高，会损伤脂肪细胞，所以，术中应尽量避免注射肿胀液时压力过高。不同取材方法对脂肪细胞的损伤程度不同，有人比较了电动吸脂机下吸脂法与剪碎法、注射器法获取脂肪后发现，吸管法获取的大部分脂肪细胞胞膜破裂、拉长、变形，仅少部分细胞形态保持完整，后两种方法获取的脂肪细胞绝大部分形态完整，其中吸脂机抽取的脂肪90%的细胞被破坏，而注射器抽取的脂肪颗粒仅10%的细胞被破坏。电动吸脂机下吸脂法对脂肪细胞的损伤率达(76.4±8.7)%，高于注射器法获得脂肪颗粒中脂肪细胞的损伤率(15.7±2.4)%，认为吸引头往返运动对脂肪细胞的机械损伤与负压吸引是造成脂肪细胞损伤的两大重要原因。另外，一般吸引头的直径远远大于注射器口的直径，造成更多的脂肪细胞胞膜破裂，而吸脂机负压(70～80kPa)也高于注射器产生的负压(26～40kPa)，导致更多的细胞拉长、变形，对脂肪细胞的损伤程度远远高于注射器法[5]。因此，在阴茎脂肪注射移植中，为减少脂肪细胞的损失，应采用注射器吸脂法。
3.5 脂肪的制备：抽吸出的脂肪混合液体进行移植前，要进行处理后备用。将抽吸所得脂肪颗粒进行纯化，脂肪的纯化能获得更多数量和高质量的脂肪细胞，纯化脂肪颗粒是脂肪移植术中的必要步骤，目的是尽量去除与完整脂肪颗粒相混杂的血液、麻醉液、组织问液、破碎脂肪及纤维组织碎块。制备的方法很多如纯化漂洗法、过滤法、搅打法、滤纸吸附法、捞取纯化法、输液器法、静置或离心法。抽吸后的脂肪纯化制备虽方法众多，但目标都相同，即保证移植前的脂肪纯度和活性，以提高移植后脂肪的存活率。
我们一般采用生理盐水漂洗、静置后加用生长因子。抽吸获得的脂肪颗粒中包含有麻醉的肿胀液，肿胀液中含有利多卡因、肾上腺素等药物，利多卡因及1/500 000肾上腺素均能够明显抑制脂肪颗粒的活性，但因为局部肿胀麻醉是获取脂肪所必须的，所以为了减少利多卡因及肾上腺素对脂肪颗粒活性的影响，应将抽取的脂肪立即进行彻底漂洗。目前，应用较多的是静置法与离心法，前者是将抽吸的脂肪混合物于注射器中静置，可排除水样液体后从中层获取较纯净的脂肪颗粒。离心法是将脂肪颗粒混合物经过离心后获得纯化脂肪颗粒，前者不存在损伤脂肪颗粒活性的问题，但纯化效率低，时间长，析出杂质也不完全；后者纯化效率高，但离心速率会损伤组织细胞[6]。所以，处理纯化脂肪颗粒时最好慎用离心法，而宜采取静置悬浮法析出水分等杂质， 以最大程度地保护脂肪颗粒免受损伤。而静置法含有更多的水分，对于填充的量来说需要过度矫正30%～50%。
3.6 血管重建是影响脂肪移植后存活率的关键因素：缺血组织的治疗性新血管形成研究在近年取得了很大的进展，使之能够更深入地认识血管的发生和形成过程以及各种促血管生长因子的作用，从而促进了移植脂肪的成活率。目前，将促血管生成生长因子应用到缺血组织的治疗性新血管形成中是最为常用的方法。碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)有促进血管生成作用，在早期提供给移植体的脂肪组织充分血供，保证了移植物的生存条件。较早研究表明在兔的缺血后肢模型或梗塞的心肌中应用bFGF蛋白治疗可以增加侧枝循环，改善灌注。给冠状动脉搭桥手术的患者应用bFGF，临床实验显示灌注和血管再形成能力有明显的改善。还有研究结果表明，bFGF不仅有利于脂肪移植物体积和质量的维持，而且还有促进脂肪组织中脂肪前体细胞、成纤维细胞、脂肪干细胞的转化或分化，从而形成类似成熟脂肪细胞的小细胞，这些小细胞在合适的条件下，有可能成长为成熟的脂肪细胞，进而形成正常的脂肪组织以持久地维持移植物的体积 。且bFGF是一种广谱的有丝分裂源，对来源于中胚层和外胚层的神经细胞具有明显的促进增殖作用。有研究认为[7]，bFGF是最有效的血管生成因子之一，它在新生血管形成过程中的多个环节，如毛细血管基底膜降解、内皮细胞迁移增生、胶原合成及小血管形成等过程中，均有明显的促进作用，可促进移植脂肪颗粒与周围组织建立血液循环。
3.7自体脂肪移植阴茎整形的并发症：尽管目前有部分报道显示自体脂肪移植治疗后未发现任何严重并发症，但是由于对于部分并发症的产生原因尚不了解，不当的操作会造成较重的并发症。如感染、血肿、液化和坏死。大量的自体脂肪移植还可以产生囊肿和纤维钙化，形成硬结，对阴茎的外观一定影响。同时，一次注射量大，常易形成中心坏死液化。因此，自体脂肪移植用于阴茎增大需要慎重，应由具备熟练技术的医者操作。
[参考文献]
[1]Johnston JH. Lengthening of congenital or acquired short penis[J]. Br J Urol,1974,46 (6):685-688.
[2]龙道畴,陕声国,罗定安,等. 阴茎延长术的临床研究[J].中华整形烧伤外科杂志,1990,6(1):17-19.
[3]Reed HM:Augmentation phalloplasty with girth enhancement employing autologous fat transplantation:a preliminary report[J] ......
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