两种方法治疗颧骨骨折的临床分析(2)
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2结果
2.1临床检查结果
2.1.1面型：通过回访时左右面型的观察对比及部分患者术前照片对比，38例面中份外形恢复良好，面部左右外形突度基本对称。4例左右不对称，其中有2例眶下及鼻根部有塌陷，颧弓略突出，查病历该2例为严重鼻、眶、筛区骨折患者。另外1例颧弓上方颞部轻度塌陷，考虑为半冠状切口颞肌萎缩有关。1例眶外下侧较对侧略突，为面部小切口患者，为第Ⅵ分类唯一病例，分析与颧骨复位过度有关。12例眉弓+前庭沟切口患者眉弓处切口瘢痕不明显；18例眉弓+前庭沟+下睑缘下切口患者眉弓处切口瘢痕不明显，其中14例下睑缘下切口患者1年后下睑缘下瘢痕基本消失，3例可看到轻度瘢痕，1例瘢痕较明显，查阅病历该患者下睑缘下切口手术4天有感染；术后8例半冠状切口联合口内切口的患者面部没有可见瘢痕；4例半冠状+前庭沟+下睑缘下切口患者1年后下睑缘下切口瘢痕基本消失，面部无明显瘢痕。
2.1.2张口度：40例患者在随访时张口度均恢复正常，大于3.5cm，2例张口度2.5～2.7cm，为合并同侧髁状突骨折患者。
2.1.3眼部症状：10例双眼复视患者8例术后2周恢复正常，2例术后3个月内恢复正常，3例单眼复视患者术后2周恢复正常，1例患者在眼位倾斜时仍有复视，2例视力下降，1例恢复受伤前视力，另1例没有恢复。
2.2 X线片及CT测量结果：从鼻颏位X线片看39例患者骨折的对位对线良好，2例患侧眶下缘对位对线略差，眶外缘与颧弓连线形成的弧度以及颧牙槽嵴与颧弓下缘形成的弧度与对侧不对称，该2例为上颌骨骨折并严重鼻、眶、筛区骨折患者。1例眶外缘与颧弓连线形成的弧度较对侧突，为面部小切口患者，分析与颧骨复位过度有关。
从部分患者术前、术后CT平扫结果分析，在眉弓+前庭沟+下睑缘下切口配合单齿勾的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分类患者的CT平扫颧弓形态恢复良好，颧蝶突复位可，面型恢复正常。采用以颧蝶缝复位作为颧骨复位的标准的患者术后颧蝶突复位良好，面型恢复正常。
3讨论
颧骨骨折的治疗目的是恢复对称的面型、正常的张口度和眼的功能。正确的手术入路，准确的复位与良好的内固定是获得最佳效果的保证。对于颧骨骨折现临床上常用经头皮冠状切口联合口内切口及面部小切口联合口内切口的手术入路来进行治疗。经头皮冠状切口能够直接显露术区，可在直视下操作，尤其适合错位愈合的陈旧性骨折或多发粉碎性颧骨骨折，其切口较隐蔽，符合医学美学观点，提高了手术质量和效果。以往的文献提示头皮冠状切口也有一些并发症的发生[2-3]，并发症主要为面神经颞颧支麻痹、颞窝凹陷、秃发、瘢痕、角膜擦伤、感觉麻木和异常，头皮血肿和感染及出血较多等。为避免上述并发症，术中应该对头皮切口充分止血，术后应用负压管引流效果较加压包扎好，但拔除引流管后仍需加压包扎。头皮切开时方向应与毛发垂直方向一致，以避免秃发。电凝止血和钳夹止血增加了损伤毛囊的可能性，因此要尽可能避免使用。面神经额支麻痹只要翻瓣时解剖层次清楚完全可以避免，顶区感觉异常和麻木,绝大多数为暂时性，半年后基本恢复。
手术切口的选择决定了复位的方式和固定的位置，由于Ⅵ型-颧骨复杂性骨折，往往合并颧骨体及颧弓多发或粉碎性骨折，手术治疗不仅要复位颧骨、颧弓，而且有时要重建颧骨体外形轮廓，所以选择头皮冠状切口联合口内切口是应该的，有时根据眶下缘移位情况可附加下睑缘下切口，这样就能直接显露眶下缘、眶外缘，颧骨外上部分，颧弓全部。对于颧弓粉碎性骨折后，往往不能以颧弓作为颧骨复位的标志；由于上颌骨前壁容易粉碎性骨折，所以颧牙槽嵴也不能作为颧骨复位的标准；下睑缘下切口暴露眶下缘有限，加之眶下缘接触面积小，所以眶下缘也不能作为颧骨复位的标准；Rhee等[4]对颅骨标本的观察及手术中探查，颧骨粉碎性骨折时颧蝶缝均发生骨折，蝶骨位于颅底不易移位，以颧蝶缝复位作为颧骨复位的标准，即在骨膜下分离眶外后缘的颞肌附丽，在直视下并用手指向下方探查，尽量使颧蝶缝准确复位，再复位颧弓及其它骨折线。我科的KN第Ⅵ型-颧骨复杂性骨折以颧蝶缝复位作为颧骨复位的标准，术后取得较好临床效果。
对于KN分类I类骨折，常不予手术治疗。对于KN分类II类骨折，即单纯颧弓骨折，以往多经口内前庭沟切口或颞部切口入路，钝性分离至颧弓下方，伸入骨膜剥离器撬动骨折块使之复位，这些复位方式呈杠杆撬动，支点不利，难以很好用力，对于骨折部位靠后或已发生纤维愈合者常复位不全，甚至不能复位。Zingg[5]建议使用单齿钩经颧弓下、关节结节前方的皮肤入路，向侧方提拉复位的方法复位颧骨，笔者在局麻下使用单齿勾复位，方法比较简单，不仅损伤小，而且用力方便，勾尖对准相应于骨折凹陷的颧弓下缘处，垂直刺入，至勾尖深度略超过骨折最凹点，90°向颞侧转动单齿勾，使勾端置于颧弓下方，后扶正单齿勾使勾端绕颧弓内侧面，用手提拉单齿勾，直到复位。对于KN分类Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类、颧弓完整的患者，要尽早切开复位。以往的复位方法是经眉弓切口在颧弓浅面分离，至颞肌浅面，在颧骨结节后方伸入骨膜起子，撬动骨块使之复位，或者另取颞部切口入路钝分离至颧弓下及颧骨颞突，撬动颞突，这些方法分离组织多，创伤大，费时长，复位力量不易掌握，复位方向不够准确，最后效果往往不够理想。笔者采用面部小切口配合单齿勾联合口内切口复位，复位至少三点解剖对位，并根据骨折移位类型选择性的坚固内固定，一般至少两点固定，使用单齿勾经皮穿刺钩住颧骨结节后面，根据骨折移位方向的不同，向相应方向提拉颧骨，同时要核对颧牙槽嵴，颧额缝，眶下缘，亦可从眉弓小切口探查颧蝶缝，使颧骨准确复位。对于颧骨外形突点(颧突点)[6]向前下外、后下外、后外移位的骨折，复位时有一定难度，因为移位的骨折块在回复时骨折片间常有组织嵌顿，缺少可回纳空间，复位尽可能早期进行，广泛暴露骨折线，充分松解骨折块，进行多点协同复位。当然，对于KN分类Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类合并颧弓粉碎骨折的患者，选择头皮冠状切口+口内切口是必须的。所以术前准确的颧骨骨折分型，正确的骨折块移位方向的判断，根据不同的骨折类型选择对应的手术方式对成功的治疗尤为重要。
[参考文献]
[1]Knight JS,North JF.The classification of malar fractures: an analysis of displacement as a guide to treatment[J].Br J Plast Surg,1961,13:325-329.
[2]Honig JF,Merten HA.Classification system and treatment of zygomatic arch fractures in the clinical setting[J].J Craniofac Surg,2004,15(6):986-989.
[3]Czerwinski M,Ma S,Williams HB.Zygomatic arch deformation:an anatomic and clinical study[J] ......
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