膜引导骨再生技术在上前牙美学区牙种植手术中的临床应用研究(2)
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1.5 二期修复：于术后4～6个月后作二期手术，二期手术时切开牙龈，放置穿龈器，1周后拆线，行种植体平台转移模型，模型上选基台，技工室制作种植烤瓷冠或种植固定桥，完成种植修复。
1.6 观察方法：所有病例都进行了术后3～6个月的跟踪观察。观察的方法为临床一般观察和X线检查。
1.7 术后临床成功评估标准：临床检查：种植区牙龈无红肿；种植牙区无疼痛，无松动，种植修复体能行使正常功能。X线检查：种植体骨缺损区有新生骨覆盖，同时与种植体形成了紧密的骨性结合，密度与缺损区周围骨接近，种植体颈部的骨组织未见明显吸收，牙槽骨水平吸收每年不大于0.2mm，为临床成功。
2结果
2.1 术后并发症：术后主要并发症为膜外露及感染，植入膜之后种植区软组织常会发生红、肿等炎性反应，可同时伴有或不伴有膜的外露，本组有2例牙槽嵴顶处因伤口裂开出现胶原膜暴露，清洗换药和消炎治疗后软组织均能获得良好的愈合；钛膜组未发生膜外露。
22颗种植体中有2颗失败病例，失败原因1例因使用种植模板时自凝塑料碎屑导致种植窝的污染，致种植体感染后排出，1例因种植体斜打到邻牙牙根附近，牙槽骨间隔过薄，部分区域不能产生骨整合而在放置穿龈器阶段旋转脱落。
2.2 膜引导骨再生技术的成骨效果评价：二期手术时根据成骨情况将成骨效果分为3类：①满意：植骨材料基本未吸收或仅有少量吸收，成骨良好，种植体骨结合良好；②基本满意：植骨有部分吸收，但未对种植体的骨结合造成影响，无需再次植骨；③不满意：因膜外露、感染等原因造成植骨大部分吸收，需再次植骨或导致种植体失败取出。
在上颌前牙美学区联合使用植骨材料+可吸收胶原膜(或钛膜)后，均取得了较为满意的成骨效果，使用可吸收胶原膜组的成骨效果满意及基本满意的共占88.9% (16/18)，钛膜组成骨效果满意及基本满意的共占100%(4/4)。
2.3 种植修复评价：应用临时隐形义齿修复4例；应用在基台上制作临时牙冠暂修复2例，基台上设溢出道，咬合面备有基台螺丝入口，仅用玻璃离子封闭，便于随时调整临时冠颈缘，引导牙龈成形。上前牙区采用直基台或角度基台修复，均未发现基台螺丝松动或断裂，所有修复体的颈缘均设在龈下1mm处，牙龈缘较饱满，修复完成后牙龈美学效果较佳(如图4)。
3讨论
3.1上前牙区的种植特点：在种植手术方面，上前牙区种植最常见的困难是唇舌向骨量不足，上前牙唇侧骨性倒凹使种植体根部易穿孔暴露，膜引导骨再生技术可较好进行水平骨增量；上前牙区骨质较疏松，在种植窝备洞时有时需同时行骨挤压术，以提高种植体的初期稳定性，上前牙区长期缺牙或临时活动修复后，牙槽嵴宽度往往过薄(<3mm)，手术需同时行骨劈开术；种植体植入的深度最好设在骨面下1～2mm，唇侧骨壁厚度至少1mm以上，预防术后可能的牙龈萎缩，提高前牙区的美观效果。
在种植修复方面，由于种植体植入位置往往前倾，基台往往需要选择角度基台内收，以适应上前牙牙弓的美学弧度需要；种植体唇侧颈缘骨板过薄或缺失后，牙龈就会过度退缩致金属基台外露；由于牙槽骨间隔骨吸收，出现龈乳头低平，前牙区“黑三角”的形成。
3.2 上前牙区的即刻种植：研究表明，拔牙后1年特别是前3个月牙槽骨吸收萎缩特别迅速，牙龈退缩明显，骨组织完全愈合后再行种植修复治疗往往会骨量不足或修复美学效果差。系统的种植治疗计划应当从拔牙前或拔牙时就已经开始，行拔牙位点保存或即刻种植治疗[1]。
即刻种植是在拔牙的同时将种植体植入新鲜拔牙创内，可以较好地保存牙槽嵴及其周围的软组织的形态，减少骨组织吸收，使前牙的美学修复成为可能。上前牙即刻种植需要牙龈健康，牙槽窝骨壁完整，对种植体与拔牙窝间存在的间隙，采用碎骨或人工骨植人或膜引导骨再生技术处理，以保存种植体周围的软硬组织[2]。
3.3膜引导骨再生技术在上前牙区的临床应用：上前牙区种植体植入后常会出现唇侧颈缘或根部的外露，需要植骨，膜引导骨再生技术(GBR)可以重建上前牙牙槽嵴区软硬组织的外形。
膜引导骨再生技术(GBR)是利用膜的机械屏障原理，阻挡软组织长入种植体周骨缺损，使成骨细胞在膜下空间中优势生长，形成新骨充填骨缺损[3]。临床上往往联合运用骨移植和屏障膜来解决种植体周骨缺损的难题。我科使用德国费亚丹公司的FRIOSR空心取骨钻经牙槽嵴顶入路，将种植床原位自体骨与珊瑚羟基磷灰石混合后植入上前牙骨缺损区，自体骨内含有成骨细胞，有利于新骨的生成[4]。
本组上前牙区种植手术分别使用两种膜：可吸收胶原膜和钛膜，可吸收胶原膜使用方便，可覆盖至牙槽嵴顶，避免二次手术取出；钛膜可放置在上前牙唇颊侧，使用膜钉固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。FRIOSR钛膜的表面呈网状，边缘内收紧贴骨面，便于软组织瓣粘附固位，有利于软组织的生长和愈合。
3.4 种植体周围软组织的美学处理：通过手术和临时冠的修复可以引导牙龈组织成形，改善种植位点处的局部软组织美学情况。
种植二期手术时，切口须偏向牙槽嵴腭侧，以便唇颊侧留有较多游离牙龈组织，在缝合牙龈时，可在唇颊侧制作半月状带蒂牙龈瓣，旋转90°后置于种植体之间或种植体与邻牙间隙，有利于保存龈乳头组织，获得更好的美学效果。
现有的穿龈器和基台均为圆柱形或圆台形，不能模拟天然牙颈部的横断面形态(如上前牙齿颈部横断面一般为类三角形，前磨牙颈部为哑铃形)，导致种植修复的瓷冠颈部美学效果不佳[5]。为了最大限度的获得美学治疗效果，获得良好的穿龈轮廓，建议使用临时修复体，引导和成形种植体周围软组织，增强美观效果[6]。本组有两例采用在基台上制作临时牙冠暂修复进行牙龈引导成形，以恢复龈乳头形状。临时种植修复体的咬合面留有窝洞，可以方便地将基台和牙冠取下和调整颈缘，调整后的牙龈美学效果会更佳。
综上所述，膜引导骨再生技术在上前牙区可以保存和重建牙槽嵴区软硬组织的外形，结合上前牙牙龈成形等一些临床细节处理后，可提高上前牙区种植修复美学效果。
[参考文献]
[1]Buser D,Halbritter S,Hart C,et al.Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single-tooth extraction in the esthetic zone:12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients[J].J Periodontol,2009,80(1):152-162.
[2]黄建生，宋光保，周 磊，等.膜引导骨再生技术在即刻牙种植中的临床研究[J] ......
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