单侧唇裂的个体化修复设计应用(2)
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切开：按3-3'-6，4-7连线切开皮肤、肌肉、粘膜，5'-5-3'仅切开皮肤，锐性分离两侧口轮匝肌、两侧粘膜，两侧口轮匝肌上端与错位的肌肉附着水平切开，3点水平切开皮肤、肌肉，4-10-9切开皮肤、肌层、粘膜，唇红部粘膜、肌肉、分离应彻底，伴有牙槽嵴裂的唇裂患者常规龈颊沟处给予松弛切口。
缝合：从3点和4点下降正常后，开始对位缝合粘膜、肌层、唇部皮肤由下向上缝合，将C瓣向上移动，将C瓣无张力的情况下缝合至患侧鼻小柱，患侧鼻翼基部内侧的皮肤向内与C瓣缝合，唇红部按唇吻线给予交叉三角缝合(如图2)。
1.5评估方法：从患者手术后愈合情况、近期上唇外形、唇高、唇宽、唇弓、唇红、唇珠、干湿唇红，鼻小柱、鼻翼畸形情况来评估。
2结果
所有患者上唇术后均Ⅰ期愈合，瘢痕不明显，手术后近期上唇外形好、唇弓、唇红、唇珠、唇吻线恢复好，鼻畸形得到适当矫治。主要缺点：完全性上唇裂鼻小柱、鼻翼畸形未行矫治术，部分病例鼻小柱、鼻翼外形欠佳。
3讨论
唇裂唇高的修复：恢复接近正常唇高是手术成功的标志，Gundlach等[3]认为双侧唇高的对称性在手术评价中起非常重要作用，Sauder等[4]认为初期手术唇高对以后唇部发育极为重要，因为很多学者认为相对于唇宽的不足，唇高不足更容易引起人们的注意。
唇红缘对位修复：恢复裂隙两侧的唇高是唇红和唇峰恢复的基础。按干湿唇线设计裂隙唇红瓣，唇红瓣修复后干湿唇红清晰、避免唇红部经常结痂、脱皮出现。
鼻畸形的矫治：一般来说单侧上唇裂不合并牙槽嵴裂，手术效果较好，合并牙槽嵴裂、术后随上颌骨发育异常、肌肉附着异常，仍有可能出现鼻畸形。对单侧唇裂修复同时矫治鼻畸形手术，创伤可能出现患侧鼻畸形，鼻的发育主要靠鼻中隔、鼻软骨、鼻翼，青春期为鼻发育快速期[5]。笔者赞同王国民教授的观点，不主张牺牲唇部形态而过度倾向鼻外形的改善，为二期手术增加麻烦，唇裂手术修复的目的主要为恢复唇部接近正常结构、形态，在不影响鼻发育、上颌发育的前提下给予鼻小柱、鼻翼畸形矫治。
根据唇高分类法分型设计个体化手术方案：单侧上唇裂将裂隙内外侧唇高与健侧唇高比较，唇高相差2mm以内为唇高接近正常，裂隙内外侧唇高小于健侧唇高3mm为唇高不足。A型：唇裂裂隙内外侧唇高接近正常型。B型裂隙内侧唇高接近正常、裂隙外侧唇高不足型。C型裂隙内侧唇高不足，裂隙外侧唇高接近正常型。D型裂隙内侧、外侧唇高不足型。从统计上看C、D型病例较多。A型整复原则为内外稍微互补或不互补，手术选择术式为完全性单侧唇裂用Millard法、不完全单侧唇裂用上三角瓣小瓣修复或直线缝合法。B型整复，采用王国民教授术式、改良的华西法。C型裂隙内侧唇高不足、裂隙外侧唇高正常，整复原则为裂隙外侧补内侧，手术术式采用改良华西法。D型裂隙内外侧不足的整复原则为加大裂隙内外互补，改良华西法或采用上下三角瓣结合法；单侧唇裂修复根据临床分型应用个体化唇裂修复设计，手术效果好。
单侧唇裂的手术修复方法优缺点比较：上三角瓣法(Millard系列法)总的来说术式是以内补外的手术，适用于单侧不完全性唇裂，单侧完全性唇裂整复后上唇过短、唇红不齐的并发症较多；下三角瓣法修复是以外补内手术，术后鼻畸形无改善、下唇过长。
改良华西梯度下降法：华西梯度下降法根据几何学原理，笔者认为鼻小柱的对称平分线与两侧唇峰、人中形成的角平分线交点定为5'点更为合理；内侧口轮匝肌水平切开后形成间隙、外侧给予形成肌瓣给予插入，鼻底丰满、鼻外形可，恢复唇高，减少唇高不足，无需切开患侧鼻翼下方切口，减少瘢痕。
王国民单侧唇裂修复术的新方法：手术定点更为灵活，初学者不易掌握，对A、B型唇裂效果好，对C、D型唇裂，术后可能出现唇高不足、鼻外形欠佳表现。
上下三角瓣结合法的优点：结合了上三角瓣法及下三角瓣手术术式优点，最大限度地去除两种方法的不足。缺点为手术切口较多、初学者不易掌握，笔者一般应用于严重唇高不足者。
个体化制定手术方案：细化单侧上唇裂的分类，做好术前评估，术前预定点，根据裂隙两侧唇高、正常唇高，给予列出唇裂类型，根据细化后唇裂类型个体化制定手术方案，避免目前术者基本靠手术经验的弊端,术后效果好。如能利用术前3dsmax唇裂修复多媒体平台使患者及家属可以看到有效的三维仿真手术图像[6]，便于与患者及家属沟通。
[参考文献]
[1]石 冰.先天性唇裂整复理论与技术的现代走势[J].华西口腔医学杂志，2007，25(3)：209-212.
[2]王国民.一种单侧唇裂修复术的新方法[J].口腔颌面外科杂志，2009，19(5)：172-175.
[3]Gundalach kk,Schmitz R.Late results following different methoods of cleft lip repair[J].Clefte Palate J,1982,19(3):167-171 ......
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