高海拔地区成批烧伤抢救中常见的护理问题与对策
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成批烧伤患者具有突发性、难以预料性、数量多、病情复杂、伤势重等特点，兰州地区海拔高度为1 500～1 600m，发生低氧血症的几率明显增加。高海拔地区缺氧的自然因素增加了烧伤患者的救治难度。我院自2006年4月～2009年4月先后收治3批电石烧伤患者共计22例，经4h长途汽车转运收治我院，治愈18例，死亡4例；1批由于氢气球爆炸烧伤100例，全部治愈。本文成批烧伤病例治疗护理报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组患者共122例，其中男性23例，女性99例。致伤原因：电石烧伤3批，分别为10例、6例、6例；氢气球爆炸烧伤1批100例。烧伤总面积<10% 79例，10%～30%36例，31～50%2例，51～70%2例，71～90%1例，90%以上2例。最大烧伤面积95%，复苏时间平均(4.8±1.7)h。伴有轻、中、重度吸入性损伤患者分别为31例、10例、5例，气管切开10例，呼吸机辅助呼吸7例，实施胸部、肢体焦痂切除、微粒皮移植术24例次。
2结果
2.1 本组由于氢气球爆炸烧伤的1批100例，轻、中度烧伤居多, 治疗难度不大，其中34例烧伤总面积>10%，24例伴有轻度吸入性损伤， 1例行双手背浅切痂中厚皮片移植术，其余病例均经面部涂抹磺胺嘧啶银糊剂、双上肢烧伤创面清创后紫草油纱布包扎治疗，全部痊愈出院。住院时间(12.17±7.29)天。本组手部烧伤，经治疗后外形及功能恢复良好。其余病例经门诊换药、留观观察，均治愈。
2.23批次电石所致烧伤22例，成活18例，死亡4例。死亡率3.28%。1例于伤后24h死于气管切开术中呼吸骤停(第1批)；1例于伤后48h死于ARDS(第1批)；1例于伤后35天死于多脏器功能衰竭(第2批)；1例于伤后4天突然猝死(第3批)。4批中，住院平均日见表1。
3常见护理问题
3.1收容早期伤员分类工作经验不足：在救治早期，作好伤员分类工作可迅速发现危重患者，对重危伤员赢得最佳的抢救时机。如护士参与伤情分类工作不足，可能延误伤危重患者的最佳治疗时机，增加其病死率[1]。
3.2组织协调性差：因成批烧伤患者多，现场混乱，危重患者多且病情复杂变化快，专科护士人员少，工作量大，外援护士对烧伤专科业务不熟练，分组搭配不合理，护理人员没有统一安排和指导，则容易使抢救现场混乱，影响最终的救治效果。
3.3护理人员技术不过硬：如穿刺技术、气管插管的配合、除颤器及呼吸机的使用等。病情观察不及时，对较困难的护理操作，如果没有过硬的技术及耐心，不仅延缓治疗，而且可能导致医疗纠纷发生[2]。成批烧伤事件中患者多，具有病情重，病情变化快、工作量大，护士工作忙等特点，如果不能及时发现其病情变化，有可能延误治疗。
3.4由于无菌操作不严格,感控工作不到位可能导致患者病情发生变化和发生院内感染。
3.5各项护理文书和记录书写不够及时完善使治疗，护理工作连续性和有效性降低。
3.6由于是意外事件致伤，患者和家属均要承受巨大的精神压力，情绪不稳定,心理抚慰不足及个别护士因为工作紧张忙乱而言语失当，可能使患者及家属失去信任感，不能建立良好的护患关系。
3.7物资供应需求急剧增大，保障不得力影响伤员的救治。
4护理对策
4.1完善和建立院前急救流程,建立急诊科急救护理预案,启动应急护理组：成批烧伤患者到达急诊科或急诊科接到通知后,护士立即打电话汇报医务部，通知相关科室医师迅速到达，参与危重患者的抢救。同时通知救治科室作好病室救治准备，根据单位时间内烧伤就诊人数，启动护理应急分队，协助医师对患者进行有效的救治，主要由急诊科及外科范围内10名护士组成，护理人员必须在接到通知后15min内赶到急诊室。根据伤员的数量护理人员分预检分诊、抢救治疗组、病情观察组。使患者到达医院时立即检诊、分类、 开设急诊绿色通道，评估伤员的伤情，迅速发现重危患者，首先注意伤员的意识状态及烧伤程度，对烧伤面积大且表情冷漠、情绪低落者，有休克、呼吸道梗阻或合并大出血，及时组织抢救；迅速给予畅通气道，建立静脉通道。同时安置一般患者，专人分工负责运送入科，避免忙乱，遗漏患者。
4.2烧伤病房应急预案
4.2.1启动烧伤特别护理组进行专科护理：成批患者具有突发性强、数量多、病情复杂、工作量集中等特点，护士长根据病情将护士分为轻病室临床小组和重病室临床小组[3]以及后勤保障组。临床小组合理搭配，护士力量向危重患者组倾斜，向护理部申请的外援护士可安排在轻病室工作，轻病室组护士负责新入院轻患者和原有患者的治疗护理工作。重病室临床小组负责新入院重患者的治疗和护理工作，为了便于治疗和护理，减少差错的发生，重病室临床小组组内可再分为2～3组，每组负责重病室内的一部分患者，组长由高年资烧伤专科护士担任。后勤保障组负责液体的配置、各种标本的传送以及药品和血液的领取。在患者抢救期间，分组要相对固定。4.2.2 病房准备：病房内将原有患者集中，根据需要准备重症监护室和一般隔离病房：准备床单元(翻身床)，铺无菌纱布垫，准备心电监护仪、氧气、负压吸引器、静脉切开包、呼吸机、急救车、特护记录单等抢救物品，备足复苏用的各种液体。一切准备就绪，然后，根据患者伤情，按伤情重者先入，伤情轻者后入的原则，分批次将患者收住入院。在收治氢气球爆炸的100例患者时，由于病室床位的限制，在医院的大力支持与协调下，开展临时病区，床位50张，选调经验丰富的专科护士负责病房工作。
4.2.3药品及器材的准备：护士长接到收治命令后，根据伤员的数量、病情准备所需物品、药品、 急救器材，保障充足。4.3重视护理技术操作的训练：成批烧伤患者抢救需争分夺秒，对急救过程中常见的较困难护理操作应进行有针对性的训练。如动脉穿刺、深静脉置管、使用呼吸机的配合等。平时练就过硬的技术，对患者实施快、准、细的抢救，运用娴熟的护理技术，迅速并准确地实施各项救命性和有预见性的救护措施，认真执行各项医嘱，细致观察患者的生命体征及病情变化，有力地配合抢救工作，为患者的后续治疗打下良好的基础。
4.4 成批烧伤患者培训与演练
4.4.1确保成批大面积烧伤患者救护预案有效地落实：护理部每年两次组织对成批大面积烧伤患者的应急护理小组与烧伤专科特护小组成员进行培训、模拟大面积烧伤事故发生时的现场救护、院内急救[4]。多与医师沟通,征求其意见。
4.4.2定期组织专科知识和技能的学习：具体讲评每次救护经验与教训，使特护组每位护士均掌握烧伤救护预案与烧伤的专科护理，保证了抢救工作的有序进行，提高护理质量。
4.5密切观察病情：由于兰州地区海拔高度为1 500～1 600m，属于高海拔地区，增加了烧伤患者的救治难度，血气分析呈低O2、低CO2分压,pH值逐渐增高的特点[5]。对轻、中度烧伤患者常规鼻导管给氧；尤其是中、重度吸吸入性损伤患者应保持呼吸道通畅，有明显气道梗阻或缺氧征时及早行气管切开，改善通气, 吸入高浓度氧以纠正低氧血症。对于长途转运的危重伤员，保证可靠的静脉通道，快速准确及时的补液是预防和纠正休克的关键 ......
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