甲状腺切口瘢痕最小化综合技术的应用(2)
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2.2 术后早期(1周)切口得分情况(肿胀和瘀斑)：新方法组为4.91±0.66(3～6)，常规方法组为4.08±0.90(2～6)，新方法组的评分高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 术后晚期(3月和12月)切口得分情况：新方法组的评分都高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.4 患者满意度：术后12月时，调查患者对切口的满意度，新方法组表示满意的多于常规方法组(P<0.05)，表示不满意的少于常规组(P<0.05)，表示一般的两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
3 讨论
3.1 自从Theodore kocher[2]在1883年成功的完成101例甲状腺切除手术以来，甲状腺外科的手术技术不断提高，并发症逐渐减少，但仍难免会在颈部留下影响美观的瘢痕。腔镜技术的发展促使甲状腺外科进行一场新的革命，完全无颈部瘢痕的腔镜手术，以及腔镜辅助下颈部小切口甲状腺手术(Miccoli手术)[3]，在临床应用中取得了令人满意的效果。然而，这两种术式并非对所有的患者都适用，如甲状腺体积过大；有颈部手术史；恶性病变等[4]。而这些患者在临床上并非少见。传统的开放手术具有手术简单、安全、容易学会的优点，是目前的主流手术方式，因此解决传统开放手术的瘢痕问题成为甲状腺外科发展的一个重要突破口。
3.2 切口瘢痕的形成与患者个人体质、年龄、切口部位、切口张力、缝合技术、感染、异物、损伤程度有关。而与甲状腺切口瘢痕有关的因素，除了有皮肤切口的问题外，颈部的瘢痕粘连也极其重要。检索以往文献，有下列研究[5-12]表明能减轻术后切口瘢痕及粘连：①切口左右对称，手术刀全层切开皮肤；②不离断颈前静脉、颈前肌；③避免在颈部正中做引流；④用较细缝线，良好缝合；⑤早期拆线；⑥切口外贴自粘性硅胶片、医用抗菌膜等；⑦术后2周内进行康复治疗。在前人的基础上，我们发现还有一些问题需要注意：①切口与皮纹的一致性：一些患者的颈部比较丰满，皮纹并不明显，术中在颈部过度后仰体位下定位切口线很难做到准确，而在手术开始前屈曲患者颈部时定位较为可靠；②切口异物：手套上未洗尽的滑石粉，缝合的丝线头都是刺激瘢痕增生的异物，术者在术前需洗尽手套，尽量用细的可吸收线缝合皮下，若用超声刀进行操作可大大减少线头的残留；③切口皮缘损伤：由于甲状腺手术是浅表操作，术中电刀、超声刀难免会误烧伤皮肤，尤其是切口比较小时；此外，术中显露不满意，拉钩的暴力持续牵拉会影响皮缘的血运，见图1；④切口皮下粘连：在皮下、颈阔肌和封套层筋膜之间，放置可吸收泰绫止血纱布有一定防止皮下粘连的作用。
3.3 国际上常用的瘢痕评分是温哥华瘢痕量表(Vancouver Scars Scale，VSS)，包括四个参数：色素沉着、血管情况、弹性和高度，VSS常用于烧伤的瘢痕评分[13]。我们认为VSS对甲状腺的切口瘢痕并非适合，因此根据甲状腺手术的特点，设定瘢痕的隆起高度、宽度，皮下粘连情况，以及与颈部皮纹的一致性四个指标来衡量美观性。本组的研究资料显示，采用“甲状腺切口瘢痕最小化综合技术”的新方法组，切口瘢痕情况明显好于常规方法组，患者的满意度更高。我们认为手术的关键在于：准确的把切口定在皮纹(皮纹线)上，力求对皮肤的损伤最小，良好的对位缝合、恢复解剖结构，尽量无异物残留，解决引流对切口的影响，采取方法预防粘连，这些措施的综合运用能有效减轻术后的瘢痕。见图2。
3.4 开放甲状腺手术留下的瘢痕一直是困扰甲状腺专科医生的难题。一些术者认为“切口小，瘢痕就小”，因在开放甲状腺手术中尽量采用小切口。对此我们并不赞同，因为切口小到影响暴露和操作时，手术难度、风险及时间都会增加，拉钩的持续牵拉会损伤皮缘，可能导致后期的瘢痕增生。Toll EC等[14]的一项调查研究表明，100例甲状腺术后切口长度平均为(6.96±2.70)cm的患者，他们对切口的满意度与切口的长度并无关系，医生没有必要为了美容的因素而刻意去缩小切口。
预防瘢痕比治疗瘢痕更重要，“甲状腺切口瘢痕最小化”概念的提出，希望能引起甲状腺专科医师的重视，共同解决切口瘢痕的难题。
[参考文献]
[1]Jayakumar RV. Clinical approach to thyroid disease[J]. J Assoc Physi cians India, 2011, 59, Suppl:11-13.
[2]Chigot JP.The odor Emil Kocher modern surgery pioneer[J].Ann Chir,2000,125(9):848-892.
[3]Miccoli P,Pinchera A,Cecchini G,et al. Minimally invasive,video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J].J Endocrinol Invest,1997,20(7):429-430.
[4]Zhang W,Jiang DZ,Liu S,et al.Current status of endoscopic thyroid surgery in China [J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(2):67-71.
[5]中华医学会外科学分会外科手术学学组.甲状腺手术切口缝合技术和材料选择专家共识[J].中国实用外科杂志,2008,28(10):818-828.
[6]江志静.甲状腺手术切口瘢痕化的成因及对策[J].中华临床外科杂志,2004,12(4):1134-1136.
[7]林道浙.泰绫在甲状腺手术中的应用[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2010,4(2):60-61 ......
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