Limberg皮瓣在面部缺损创面修复中的应用(2)
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参见附件。
1.5 典型病例
1.5.1 典型病例1：某男，57岁，主诉“颧颊部肿物2年，反复破溃3个月”收入院。查体见右颧部3.5cm×2.5cm椭圆形灰黑色肿物。火山口样，周围隆起，边界略微高于皮面，表面污秽结痂。入院诊断为右颧部鳞状上皮细胞癌(图2A)。全身麻醉后沿肿物边缘1cm处切开皮肤皮下达颧大肌、颧小肌浅面，潜行剥离后完整切除病变组织及其边缘。标本送冰冻切片病理检查，确定切缘净。缺损面积约4.5cm×3.5cm，深度达深筋膜浅层。于右侧鼻唇沟设计一个4cm×5cm的Limberg皮瓣，切取深度达口轮匝肌浅面(图2B、C)，顺时针旋转至缺损区(图2D、E、F)。供区在皮瓣两侧的皮下脂肪层做充分的潜行剥离后，虽有一定张力但可直接缝合，口角无明显变形。可能与年龄较大，皮肤松弛有关(如图2C所示)。术后伤口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活。病理结果报告为鳞状上皮细胞癌。术后随访3年肿瘤无复发。皮瓣颜色、质地良好，瘢痕不明显。两侧下眼睑、鼻翼及口角对称。
1.5.1 典型病例2：某女，26岁，主诉“左鼻翼沟色素痣26年，影响外观”要求门诊切除。查体：左鼻翼沟0.5cm×0.6cm圆形色素痣，与皮面平，无毛发生长。入院诊断为鼻翼色素痣(图 3A)。设计Limberg皮瓣(图3B)。局麻后沿色素痣周围1mm切开皮肤和皮下组织。在皮下脂肪层充分剥离后掀起皮瓣，顺时针方向旋转至缺损区，分两层缝合。伤口Ⅰ期愈合，皮瓣完全成活(图3C)。3个月后回访瘢痕不明显，位于鼻翼沟。皮瓣颜色、质地良好，患者满意。病理检查结果为混合痣。
2 讨论
2.1 Limberg皮瓣是整形外科常用的易位皮瓣[1]，适用于缺损两侧张力比较大不能直接缝合，而区域之外皮肤又有一定松动性。缺损接近菱形时去除的正常组织量最少。菱形缺损的四个边分别有4个方向的旋转皮瓣可供选择，原则一是在皮肤最松弛的邻近区域设计该瓣[2-3](图 1)；另外一个原则是改型后切口缝合线最好与面部美学单位相吻合。原因是菱形瓣旋转就位后CB-BA-AD三个边形成“活板门”(trap door)，后期瘢痕收缩可能出现“活板门样畸形”(trap door deformity)[4]，凸出皮面，预计到这种特性并使其正好覆盖在面部凸出的美学单位上能使缺点变成优点。在第一例典型病例中，皮瓣正好覆盖颧部自然凸起部位，后期收缩的凸度与颧部美学单位的自然凸度一致，非常不易察觉，患者对手术效果很满意。当然，符合以上两个原则的切口一般都落在表情线(鼻唇沟、鼻翼面沟等)上，能被很好掩盖。
2.2 有时由于旋转皮瓣角度比较大会形成猫耳畸形(dog ear deformity)，这时候有两种解决方法：第一是用邢新(5)等报道的皮下蒂Limberg皮瓣，能有效减少猫耳形成。第二是用DuFourmentel皮瓣(6,7)，也称改良的菱形皮瓣。与Limberg皮瓣利用与组织缺损短轴垂直方向上松弛的周边皮肤来闭合缺损不同，DuFourmentel皮瓣与短轴的夹角小于90°，较Limberg皮瓣旋转的角度小，转移后张力也减少，缺点是“取横补竖”的效率有所下降。临床上有用于修复面部缺损、骶尾部藏毛窦囊肿及褥疮、扩张皮瓣等的报道[8-11]。
2.3 此外如果皮肤缺损为圆形时，可以用“阅读者改型”(the reading man procedure)来减少周围正常皮肤的切除量[12]。该技术的提出者Mutaf认为阅读者改型与Limberg皮瓣相比较有如下优点：①虽然也只有一个Z改形，但前者是非对称的，第一个60°的皮瓣用于圆形缺损的修复，第二个45°的皮瓣用于修复第一个皮瓣的缺损(图4A)；②与Limberg皮瓣仅仅动员一个方向的组织相比前者利用了两个皮瓣，能有效利用多个方向的松动性(图4B)；③在带坐标刻度的弹性薄膜上模拟修复圆形缺损发现前者仅仅需要切除3.2%的正常皮肤，而Limberg皮瓣则会切除掉8.3%的正常皮肤，显然前者的效率更高。
总之，注意设计原则，熟悉其各种改良，Limberg皮瓣是整形外科医生不可多得的常用技术。
[参考文献]
[1]Limberg AA. Design of local flaps[M].Modern Trends in Plastic Surgery. 2nd ed. London: Butterworth, 1966:38-61.
[2]Lister GD, Gibson T. Closure of rhomboid skin defects: the flaps of Limberg and Dufourmental[J]. Br J Plast Surg, 1972, 25(5):300.
[3]Borges A. The rhombic flap[J]. Plast. Reconstr Surg,1981,67(2):458-466.
[4]Koranda FC, Webster RC. Trap-door effect in nasolabial flaps. Causes and corrections[J]. Arch Otolaryngol,1985,111(7):421-422.
[5]Li JH,Xing X,Ouyang TX,et al. Subcutaneous pedicle limberg flap for facial reconstruction[J]. Dermatol Surg ,2005,31(8 Pt 1)：949-952 ......
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