应用多个扩张器联合超量皮肤扩张术治疗先天性巨痣(2)
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3 结果
3.1 本组9例，扩张过程无1例出现扩张器因超量扩张出现破裂、渗漏，无出现血肿、感染、扩张器外露或注射壶渗漏等并发症。9例患者巨痣均一次完全切除，术后病理报告4例为混合痣，5例为皮内痣。1例患者二期术后出现皮瓣下出血、积液，经重新留置负压引流管等处理后愈合，皮瓣血运不受影响，1例患者出现皮瓣尖端部分血运障碍，经换药后瘢痕愈合。全部病例取得满意疗效，随访时间为6个月～5年，皮瓣颜色、质地佳，外观满意。
3.2 典型病例：某女，5岁，臀部巨型黑色素痣，范围约30cm×25cm，占体表面积约9%，质地较硬，高出表皮，局部有大小不等结节。一期分别在背部及双侧大腿各置入扩张器一个，背部扩张器额定容量为800ml，双侧大腿扩张器额定容量为500ml，两周后拆线，拆线后4天开始注入无菌生理盐水，每周注射生理盐水2次，达到额定容量后改为每周注水1次，注射时间为5个月，扩张结束时，注水量分别为2500ml，1200ml，1250ml。扩张期间皮肤血运良好，无并发症发生。二期手术一次将臀部巨痣完全切除，双侧腰部各作一辅助切口，将背部扩张皮瓣向下滑行推进，双大腿内外侧各作一切口，将双大腿扩张皮瓣向上滑行推进，与背部皮瓣拉拢缝合，切口线分别位于双侧侧腰部、腰部与臀部交界处、臀部中央及双侧大腿外侧。术中输注红细胞2单位，术后输注血浆及电解质溶液维持体液平衡，监测患儿血红蛋白、红细胞压积、24h尿量、创面引流量等均稳定，术后皮瓣血运良好，切口愈合良好(图1～4)。
4 讨论
4.1 先天性巨痣的诊断主要依据痣的绝对或相对面积大小来诊断。GreeLey认为，位于躯干肢体的色素痣，其面积超过900cm2为诊断巨痣的标准[1]，而颜面部波及眼睑或耳廓等器官，或包括手的大部分等这些特定部位的色素痣，面积虽不足以上规定诊断标准，但如行手术切除治疗，创面处理技术较为复杂者，也可视为巨痣[2]。但是，该诊断标准相对适用于成人，对于小儿，笔者认为生长部位特殊或手术治疗时操作复杂同样适用，而躯干部，笔者认为Quaba等将超过2%体表面积的痣称为巨痣较为合理 [3-4]。本组9例患者具备以上特征，符合先天性巨痣的诊断。
4.2 巨痣有转变为恶性黑瘤的可能，甚至可发生在儿童时期，多出现在呈疣状增厚而颜色较深的部位。尤其是躯干部位的巨痣，皮肤粗糙，较韧，透气性差，部分患者常因瘙痒而抓破皮肤，睡觉时可反复摩擦，长期刺激以致恶变。巨痣的恶变率为4%～12%[4]，因此其治疗显得尤为必要。手术是治疗巨痣较为可靠的方法。巨痣的手术治疗主要有分期切除部分或全部切除加中(全) 厚植皮或游离皮瓣及扩张皮瓣修复创面。也有学者尝试断层皮片切削法治疗巨痣[5]。扩张皮瓣最大优点就是使病变周边的正常皮肤软组织得到充分利用，以完整的正常皮肤覆盖较大面积的缺损，使术后皮肤的颜色、质地、厚度与周围正常皮肤更接近，同时又减少对供区的副损伤[6]。断层皮片切削法虽不会造成其他部位的副损伤，但是切削的深度过深，容易导致创面愈合困难而且遗留明显瘢痕；而如果深度过浅则有复发的可能。因此，笔者认为，对于躯干部巨痣面积在10%以下，周围有正常皮肤组织者，首选扩张皮瓣修复。
4.3 对于大面积的皮肤缺损，术前估算缺损面积，选择适当容量的扩张器是保证手术效果的关键。在选择扩张器时，笔者参考躯干四肢每修复1cm2，需注水3.75ml生理盐水的方法[7]，依巨痣面积及周围皮肤情况选择扩张器。圆柱形扩张器相对其他形状扩张器扩张出来的皮瓣能更好地推进修复缺损[8]，因此，笔者选择扩张器时尽量采用圆柱形扩张器。另外，在置入扩张器时，笔者也采用了与以往不同的技巧。以往的做法是手术时将扩张器平整的一点点塞入腔隙中，而且扩张器置入后常规注入10%～20%的生理盐水，目的是压迫止血。但是笔者发现，当切口较小时，扩张器很难平整的塞进去，而注入10%～20%的生理盐水常常会因为重力的作用，尤其是使用较大扩张器时，扩张器容易向下移位，腔隙上部愈合而使有效扩张的面积缩小。因此，笔者改变了以往的方法，是把扩张器捏成球状塞进腔隙中，固定好注射壶及缝合好伤口后，再注入生理盐水。注入生理盐水的量以扩张器能完全展开为止，再尽量抽尽生理盐水。这种方法明显提高了手术速度，而且，缝合伤口时扩张器还没展开，可避免损伤扩张器；扩张器完全展开后抽尽注入的水而不是常规留下10%～20%，就避免了扩张器移位，而且剥离的腔隙中已留置了负压引流管，再加上适当的包扎，可避免术后出血、血肿形成等并发症。
4.4 超量扩张是否安全目前也存在一些不同观点。刘志飞[9]等认为，当注水量达扩张器额定容积的130%～180%时,扩张面积即不再增加,趋向一个平台期。而刘学军[10]等通过香猪实验也认为，在皮肤软组织扩张术中,适度的超量扩张能增加任意型皮瓣的成活长度,增加修复缺损的面积。但过度扩张,注水量超过100%时皮瓣的成活反而下降,影响修复的效果。但是，笔者的经验与王欢[11]等一致，即注水量超过额定容积2 倍时仍可能有皮肤面积的增加。而躯干部的扩张器，笔者认为注水量可超过额定容量的3～4倍，这与Donatello[12]等的经验是一致的。本组病例中，扩张结束时注水量最高为额定容量的5倍，无1例患者因超量扩张出现扩张器破裂漏水及大面积皮瓣坏死等并发症。另外，笔者采用伤口愈合后3～4天即开始注水，开始间隔2、3天注水1次，每次注水量视扩张器的大小、扩张皮肤紧张度及皮瓣血运情况而定，一般以皮瓣稍紧张即可。而当注水容量达到扩张器的额定容量时，注水频率该为1次/周，直到注水量达到扩张器额定容量的2～3倍。这些做法和理念与国外学者是一致的[8,12]。
4.5 扩张皮瓣转移后，成活质量的好坏与其血管的结构和血流量的功能状态密切相关。血流量和微血管的变化受扩张的反复刺激和血管活性因子等的共同影响。许多学者认为,扩张皮瓣具有延迟效应。延迟皮瓣是通过改变皮肤的血流方向和功能性血管的血流量达到增加皮瓣的成活长度的目的，没有新血管的形成和血流量的增加。而扩张皮肤的血供一般不具备明确的方向性改变,主要表现为血管数量的增加和增粗，以及皮肤血流量的增加[10]。笔者在临床应用中发现，当超量扩张皮瓣在经过2周维持期后立即行2期手术时，往往容易出现皮瓣瘀血、甚至坏死等并发症。这可能是因为当扩张的张力解除时，尤其是超量扩张的皮瓣，扩张皮肤的血管失去张力的支持，出现血管迂曲、痉挛，血流速度减慢，从而造成皮瓣血运障碍。因此，在扩张维持结束后，笔者常规进行皮瓣松弛训练，即反复地放水与注水，锻炼皮瓣的收缩与伸展，减少扩张器取出时局部压力骤减，动脉血的供给大于静脉血的回流而发生皮瓣瘀血的可能，这也是防止皮瓣瘀血坏死的重要措施。
[参考文献]
[1]Greeley PW,Middleton AG,Curtin JW.Incidence of m alignancy in giant pigmented nevi[J].Plast Reconstr Surg,1965,36:26-37.
[2]孔繁祜,牛星焘,惠博生,等.巨痣手术治疗的探讨[J].中华外科杂志,1985,21:311-313 ......
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