软组织扩张术在小儿头面部烧伤后瘢痕修复中的应用
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自radovan报道了组织扩张技术以来，组织扩张技术已广泛的应用于瘢痕畸形的修复，但对儿童的头面部瘢痕修复，有更高的要求与难度，2006年1月～2010年12月，笔者在采用皮肤软组织扩张术修复头面部瘢痕25例，取得满意效果。
1 临床资料
1.1一般资料：本组25例，男性18例，女性7例；年龄3～12岁，平均7.5岁，致伤原因:火焰烧伤15例，热液烫伤7例，电击伤2例，瘢痕部位：面部17例，头部8例，修复面积头部最大15cm×12cm，修复面部瘢痕最大在面部面积1/2以上。
1.2 手术方法：根据瘢痕面积选择软组织扩张器的容量与埋置部位，一期埋置扩张器，头部扩张器埋在帽状腱膜下，面部在浅筋膜层，导管及注射壶均采用内置法，术中向扩张器注入生理盐水,容量在扩张器的20%左右,术后每周向扩张器内注水一次，达到扩张器容量后延长注水间隔，2周一次，常规超量向扩张器内注入容量的2～3倍左右，注水完后，维持扩张皮瓣4～6周，再进行二期扩张器取出瘢痕切除扩张皮瓣修复术。
2 结果
2.1 本组25例，1例头部扩张器埋置术后感染，经敞开切口冲洗引流，继续注水扩张，达到手术效果，2例面部扩张后期皮瓣边缘溃烂，扩张器外露，经手术将扩张器取出溃烂皮瓣切除缝合后，未影响手术效果。22例扩张皮瓣血运好，经旋转扩张皮瓣覆盖头面部瘢痕切除后创面，术后皮瓣血运好，效果满意，随访25例2个月～1年头面部外形功能良好。
2.2 典型病例
2.2.1 病例1，男，4岁，1岁时被电炉烫伤头部，愈合后瘢痕增生，头枕部毛发缺失，影响外观，于头顶部埋置250ml扩张器一只，枕部埋置100ml扩张器一只，导管及注射壶内置，切口愈合后分次向扩张器内注水，分别注水400ml和250ml，二期将扩张器取出瘢痕切除,推进扩张皮瓣修复创面，术后皮瓣成活,头发生长良好，外形满意(图1)。
2.2.2 病例2，女，7岁，被火焰烧伤面部，愈合后瘢痕增生，于右侧面部与颈部各置入100ml扩张器一个，分别注水300ml与250ml，历时6个月，二期将扩张器取出瘢痕切除,推进并旋转扩张皮瓣修复创面，皮瓣设计尽可能将切口隐蔽于鼻唇沟与下颌缘，术后半年随访，效果满意(图2)。
3 讨论
3.1儿童头面部烧伤,临床有较高的发病率,继发畸形后影响患儿的发育与外表，造成病人与家属巨大的痛苦与身心伤害,需要尽早修复，在修复方法上：采用组织扩张技术，由于扩张皮瓣来源于邻近皮肤，皮瓣颜色、质地、厚度、弹性最接近原有的皮肤，可以达到最好的修复效果，同时供区很少继发畸形，已经取代植皮、局部皮瓣、直接切除等方法，成为修复儿童头面部较大面积瘢痕的首选方法。在修复时机上传统在伤后半年至1年以上，瘢痕稳定以后进行，对于扩张器手术，笔者认为无论成人还是小儿，由于扩张器有很长的扩张期，一期扩张器植入手术可适当提前，只要创面修复，无局部感染就可以进行，可以有效缩短病人的修复时间。
3.2 并发症的防治：组织扩张术可以达到好的修复效果，但病程长，需要二期手术，常有较高的并发症，并发症的出现常常使手术完全失败是其缺点，常见并发症有血肿、感染、扩张器外露等。其中血肿发生率最高，毕国华[1]总结了扩张并发症与扩张部位的关系，认为小儿头面部与下肢发生并发症的比率大,这与局部解剖关系有关，笔者认为除了儿童相对成人皮肤薄这一解剖差异外，儿童手术依从性差，天性好动，术后疼痛不配合，也是容易导致术后并发症的增加的原因。为减少并发症的发生，笔者认为要注意以下几个方面：①术中注意无创原则，小儿皮下组织薄，在面部埋置扩张器要注意分离平面的掌握，不能深浅不一，常规采用肿胀麻醉技术，通过向扩张间隙注射肿胀麻药，造成机械扩张，更有利于分离[2]；②一期扩张器置入切口不宜过小,掌握好剥离平面，尽可能在直视下操作,以达到充分止血；③闭合切口时应离切口0.5～1cm处做皮下与基底的缝合,再缝合切口皮下组织、皮肤；形成一个“面”的愈合，使扩张器扩张后张力不在切口上；④术后常规放置负压引流，适度加压包扎，减少小儿因活动导致出血及积液的发生率。
3.3 组织扩张通过张力获得“额外皮肤”，扩张器取出后，张力消失,扩张皮瓣有一定回缩性，皮瓣回缩影响切口愈合,对面部器官容易造成牵拉,造成器官的移位与变形[3]，鲁开化[4]总结认为扩张器第一期手术和第二期手术最好间隔5、6月。儿皮肤弹性好，为减少皮瓣的回缩率，为获得多的扩张皮瓣，笔者在扩张器注水达到一定容量后，逐渐延长注水间隔，2周注水一次，并超量注水，达到扩张器容量的2～3倍，适当增加扩张时间，一方面防止过度穿刺注射壶导致渗漏,另一方面可以使扩张皮瓣达到有效扩张,从而减少扩张皮瓣的回缩率[5]，减少面部瘢痕修复对五官部位的牵拉，在切口选择方面，以扩张皮瓣转移后近可能留在隐蔽的鼻唇沟、下颌缘为原则，头部根据毛发分布方向设计皮瓣，尽量减少辅助切口，达到较理想的形态功能恢复效果。
[参考文献]
[1]毕国华,刘明宇,陈伟华.皮肤软组织扩张术并发症分析及其防治[J].中国美容医学,2008,17(7):976-978.
[2]刘志飞,乔群,王晓军,等.肿胀技术在皮肤扩张术中的应用技巧[J].中国美容医学,2006,15(5):529-530.
[3]高小青 ......
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