无鼻翼切口的Mulliken法修复双侧完全性唇裂唇鼻畸形(2)
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2 结果
本组46例切口均Ⅰ期愈合，随访3个月～1年，前颌骨均有不同程度的回缩，人中明显，唇珠丰满，红唇缘整齐，鼻畸形有一定程度的改善，鼻小柱得以延长，鼻翼塌陷得以纠正，鼻畸形有一定程度的改善(如图4～6)。
3 讨论
3.1 完全性双侧唇裂解剖学基础与肌重建[1-3]经学者研究表明完全性双侧唇裂患者的前唇中没有肌肉组织，两侧唇口轮匝肌沿裂缘边缘方向向上止于大翼根部，绝大多数完全性双侧唇裂患者伴有前颌突起，传统的修复术往往注重上唇皮肤及红唇部形态的修复，而忽略口轮匝肌的重建，术后常有上颌前突，上唇低平，人中不显等畸形，Mulliken术式注重口轮匝肌的重建复位，使上唇恢复其肌肉的连续性，形成功能较好的口轮匝肌环，使术后前唇丰满，对称，运动协调[3]，而且术后前突的上颌骨均有不同程度的回缩，鼻畸形得到一定的改善。
3.2手术技巧：①采用一次性手术的方法修复双侧完全性唇裂及鼻畸形：一次性完成口轮匝肌的功能性复位，易于调整两侧唇的对称性。保证两侧唇组织和前颌骨的均衡性地生长，有效地缓解了前唇偏斜及鼻部继发畸形的形成，减少患儿的心理负面影响[4]。②人中的制作，唇弓与唇珠的重建：术后人中的宽度及为前唇瓣的宽度，尽量使其宽度与同龄正常的儿童接近，形态设计为双侧微突向中线，下缘呈箭头样的形状，5～6个月患儿一般设计为6～8mm长，两侧唇峰间3～4mm宽，鼻唇交界处2mm宽，大于6个月患儿相应的调整人中的大小，尽量做到与同龄儿童相近[2]，在修剪前唇瓣时前唇两侧各保留部分条索皮肤，以便去表皮后缝合与两侧推进瓣皮下用来形成人中脊的突起。修复后的唇峰点应位于两侧唇白线稍外的皮肤上，以有足够的白线重建唇弓，唇珠由两侧唇红唇粘膜肌肉瓣来修复，在湿唇处利用“Z”粘膜瓣交叉缝合使唇珠突出[5]。③鼻底的封闭[4]：双侧完全性唇裂常同时伴有两侧牙槽脊裂和双侧完全性腭裂，加上与鼻中隔连接的前颌显著向前突起，鼻底往往形成一个较大的裂隙，不同时封闭此裂隙会形成口鼻瘘，在术中笔者将侧唇粘膜与口轮匝肌适度剥离形成一侧粘膜瓣，然后剥离前颌边缘粘膜，形成另一侧粘膜瓣，翻转后与侧唇粘膜瓣一起缝合以封闭鼻底。④鼻畸形的整复：在完全性双侧唇裂中绝大多数患者具有鼻尖低平、鼻小柱挛缩、大翼扁平外展等畸形，Mulliken术式修复双侧唇裂注重一期修复鼻畸形，传统的Mulliken术式为方便操作会在两侧大翼软骨下缘各做水平方向切口甚至在鼻尖做附加切口[4-6]，无鼻翼切口的Milliken术式不在鼻翼鼻尖做任何切口，通过前唇切口沿两侧大翼软骨内侧脚潜心分离至鼻尖，游离大翼软骨内侧脚，通过裂缘游离大翼软骨外侧脚，贯穿缝合固定两侧大翼软骨内侧脚使之向内向上旋转，以沿长鼻小柱，使鼻尖更加明显，贯穿缝合将一侧大翼软骨外侧脚悬吊固定至对侧侧鼻软骨，使两侧大翼软骨外侧脚拉紧，以同龄的正常幼儿为参考恢复到正常的位置。笔者一般将4～6月患儿控制在25mm左右宽，每侧大翼底部真皮层与深面肌层缝合形成鼻坎的自然坡度[4]。
3.3 无鼻翼切口的Mlliken术式的优点：无鼻翼切口的Mulliken术式修复完全性双侧唇裂继承了传统Mulliken术式的优点一次性完成上唇肌功能的重建及鼻畸形的矫正，而且与传统的Mulliken术式相比在两侧鼻翼未做任何的切口，通过贯穿缝合固定鼻翼软骨，操作更简单，损伤更小，预防了鼻翼部的瘢痕，为二期的鼻修复留下了更多有利条件。
总之，对于双侧完全性唇裂患者，其组织的缺损及移位，唇鼻畸形都非常严重，再修复时应尽量保留更多的局部组织，严格遵守Mulliken术式的修复原则[6]。同期对鼻畸形的矫正，有利于患儿生理及心理的发育，尽量减少对鼻部组织的损伤，对部分需要二期修复鼻畸形的患者留下有利的条件及减轻手术的难度。
[参考文献]
[1]宋儒耀，柳春明.唇裂与腭裂的修复[M].北京：人民卫生出版社，2003:208-236.
[2]石 冰.唇腭裂修复外科学[M].成都：四川大学出版社，2004:220- 237.
[3]肖文芝，陈 涌，骆 琦，等.双侧唇裂功能性修复87例观察[J].中国美容医学，2010,19(2)：197-199.
[4]Mulliken JB.Bilateral complete cleft lip and nasal deformity:An anthropometric analysis of staged to synchronous repair[J] ......
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