骨性安氏Ⅲ类错牙合双颌手术后软组织的三维头影测量分析(2)
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参见附件。
1.3软组织各项指标的测量(如图1～2，见表1)。
1.4统计学分析：使用SPSS17.0软件进行统计分析。应用Wilcoxon符号秩和检验比较患者两个阶段的测量结果，计算其均数和标准差。
2 结果
2.1水平向变化(见表2)：鼻部、口角及上唇处相关标记点及变量在宽度上变化显著。鼻基底宽度(Ac-Ac)明显变大(P<0.01)，鼻翼宽度(Al-Al)及上唇峰宽度(ULP-ULP)均变大(P<0.05)，口角宽度(Ch-Ch)减小(P<0.05)，同时下颌宽度(Go'-Go')的减小尤其显著(P<0.01)。而下唇唇红缘处断裂点间的距离(LLP-LLP)无明显变化(P>0.05)。
2.2 垂直向变化(见表3)：整个唇部在垂直向上无明显改变(Sn-UL、UL-Stm、LL-Stm、UL-LL；P>0.05)。对于下面高而言，鼻下点与软组织颏下点间的距离(Sn-Me')减小，但无统计学意义(P>0.05)。
2.3 软组织投影角度的变化(见表4)：在角度的变化中，颏唇角(LL-B'-Pog')的减小最为显著(P<0.01)。下颌宽度角(Go'-N'-Go')减小(P<0.05)。因为口角点Ch比上唇突点UL向后方移动的程度大，使得上唇投影角度(Ch-UL-Ch)减小(P<0.05)。鼻唇角(NLA)、UL-Stm-LL、Ch-Stm-Ch均无明显变化(P>0.05)。
2.4 对称性(见表5)：在上唇，术前双侧口角点(Ch)到同侧上唇唇峰点(ULP)的距离明显的不对称，不对称率Q的均值为13%，术后双侧Ch-ULP的Q值减小，二者之间有明显的变化(P<0.05)。同时，下颌体长(Go'-Pog')的不对称率变大(P<0.05)，有统计学差异。而下唇偏斜量(Ch-LL)在手术前后无明显改变(P>0.05)。
3 讨论
随着头影测量技术的发展和完善，三维CT重建技术逐渐代替传统二维头颅侧位片在评价软组织的应用中。很多研究曾报道过正颌手术后面部软组织发生的变化。二维头影测量作为常规仪器评价侧貌变化尤其是硬组织，但是对于软组织而言不是最好的成像技术。由于放射影像的低分辨率和结构叠影使得软组织不能清晰的看到，因此出现标记点数字化偏差[2]。此外，常规二维头影测量成本高且放射量大。而三维成像技术简单、成本低、可重复性强。
本研究相对小样本量(10例受试者)是严格与选择标准相匹配的结果，为了排除研究设计中存在的缺点，减少人为误差。研究中所有受试者在经受正颌手术后软硬组织变量均发生改善，利用三维CT测量方法进行疗效评估。
本研究正颌手术所采取的术式为：上颌Le fortⅠ型截骨术+双侧下颌升支矢状劈开切骨术+颏部成形术，通常认为经受双颌手术后的变化与经受单颌手术后的变化相似[3]。然而，有报道称双颌手术后患者软组织的变化比单颌手术有更明显的差异[4]；相比单颌截骨术，预测性错误在双颌截骨术的患者中更常见。有学者解释此差异归因于双颌手术后软组织戏剧性的变化，尤其是在骨性Class III上下颌均发育异常的病例中[5]。
本文中的受试者接受正颌手术后，鼻部、上唇宽度变化显著(Ac-Ac，P<0.01;Al-Al和ULP-ULP,P<0.05，见表2)，是因为采用了上颌前徙术(Lefort Ⅰ型截骨术)。通过上颌骨块前移并旋转，来调整牙合平面的偏斜，附着在硬组织上的软组织也随之发生改变。Jung等曾报道，即使没有进行实际的上颌前徙术，鼻宽度仍会有轻微的变化，因为单纯的下颌后退术可以通过口轮匝肌连续性和软组织张力来间接改变鼻的位置[6]。骨性Class III偏牙合患者经过下颌后退术(下颌支矢状劈开截骨术)和颏部成形术后移并逆时针转动下颌骨，矫正前突及偏斜的下颌骨，口角宽度及下颌宽度均明显减小(Ch-Ch，P<0.05；Go'-Go'，P<0.01)。
上唇、上唇唇红以及上下唇的高度改变并没有统计学意义(Sn-UL、UL-Stm、UL-LL,P>0.05,见表3)。骨性Class III错牙合患者术前下唇的位置受下切牙点位置的影响。然而，正颌手术后，下唇位置将受上切牙点位置的影响[7]。面下1/3高度Sn-Me'减小但无统计学差异(P>0.05)，这与硬组织面下1/3高度明显减小一致[9]，但程度不同。下唇相关高度的值无变化(Sn-B'，Stm-B',P>0.05)，这要归因于下颌后退术和颏成形术，使下颌后上移位，颏部前上移位，而且，术后软组织垂直向的变化仍很难预测。Jung等[6]曾报道,与前后横断向相比较，软组织在垂直向上并没有严格遵循其相对应的硬组织发生改变。
尽管下颌投射角、Stm-横断投射角和鼻唇角(Ch-LL-Ch，Ch-Stm-Ch，NLA)均有减小，但均无统计学差异(P>0.05，见表4)；上唇投射角(Ch-UL-Ch)显著减小(P<0.05)。这些相对变化是由于UL、Stm、Ch、和LL不同的移动型式和移动量。由于下颌升支矢状劈开术和颏部成形术的施行，颏唇角(LL-B'-Pog')和下颌宽度角(Go'-N'-Go')明显减小(见表4)。术前下颌骨前突，颏部软组织紧张，伸缩时牵拉上下唇向下；而当术后获得正常位置时，软组织除了与硬组织协同移动外，还将受到软组织张力的影响。
关于骨性Class III偏牙合患者对称性变化的研究通过采用日本学者加藤提出的非对称率(Q)参数来帮助比较手术前后变量在两侧存在的差异，公式为：Q=(G-K)/G*100%，G为左右颜面结构标志点距中线的较大值，K为较小值。一般认为非对称率Q小于10%可视为相对对称；而若大于10%则应视为不对称[8]。经比较发现：在上唇，术前双侧口角点(Ch)到同侧上唇唇峰点(ULP)的距离的不对称率(Q)均值为13%，术后双侧Ch-ULP的Q值为5%，明显减小(P<0.05)。同时，软组织下颌体长(Go'-Pog')的不对称率增大(P<0.05)，偏斜侧软组织下颌体长增加，明显大于非偏斜侧，这与硬组织的测量结果相一致[9]。而下唇偏斜量(Ch-LL)在手术前后无明显改变(P>0.05)，这可能是由于升支矢状劈开截骨术使下颌后退的同时将所形成的远心骨段整体向非偏斜侧移动。下颌骨前部附着唇组织的硬组织在手术前后没有发生改变 ......
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