个性化处理SMAS层的面部年轻化手术(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2595KB，3页)。
2 结果
本组56例均为个性化处理SMAS筋膜层的第二代除皱术。额部去除松垂的皮肤宽度平均约1.5cm, 颞部去除皮肤宽度约0.5～2cm, 耳前去除松弛皮肤宽度约为1～3cm。术后局部组织肿胀，一般3～7天后逐步消退。患者对效果非常满意者41例，较满意者15例。本组病例血肿1例，术后2日清除后恢复良好，无感染，切口愈合良好，瘢痕隐蔽。经6个月至2年随访，疗效满意(如图1、2)。
3 讨论
3.1 SMAS筋膜组织是1976年被法国学者Mitz和Peyronite 正式报道的，他们在该组织中发现了肌纤维，故命名为表浅肌肉腱膜系统(superficial musculo-aponeur otic system，SMAS)[2]。这一层次人为被划分为3种区域：①肌性区域；②腱性区域；③混合性区域。其中肌性区域包括额肌、眼轮匝肌、颧大肌、颧小肌、颈阔肌所占据的范围。腱膜性区域包括胸锁乳突肌区、耳前区、颞区以上各腱膜区的SMAS致密坚韧，耐牵拉。混合区域位于颧肌下半附近的颊脂垫浅面，通常为包括颧大肌下1/2外缘在内的1.6cm宽的带状范围。这部分为薄的纤维膜连接着纵行、横行肌束，膜的浅、深面有多量脂肪[3-4]。利用术中楔形切除的SMAS组织，我们进行了组织学的观察：发现该层次包含有肌纤维，大量脂肪组织，胶原纤维，以及小动静脉、淋巴管，和神经纤维断面(如图3)。这与文献报道的相符：证明SMAS包含有疏松结缔组织和致密的结缔组织，有自己的微循环，既有弹性又有韧性，是连接深部软组织和皮肤的独立层次。对该层次的提紧，是面部除皱术的关键[5]。
3.2 由于SMAS在面部提升中起着至关重要的作用。早在1992年Vandenbnssche就将应用SMAS进行除皱术分为三个时期，第I期以广泛剥离皮下层，简单分离SMAS层为特征；第II期以在一定范围内剥离皮下组织和切断SMAS局部颈阔肌整形为特征；第III期以在有限范围内剥离皮下组织并行SMAS的剥离，切断和部分切除并加以悬吊为特征。此外有关SMAS的处理方法报道也层出不穷，不断翻新。国内学者马海欢教授[6]将SMAS分为两部分，从颧骨至耳垂下连线之上的部分成为固定SMAS,其下为移动SMAS，提出将移动SMAS进行剥离、悬吊于固定SMAS上的面部除皱方法。王佳琦教授[7]在SMAS广泛剥离的基础上，提出SMAS多重悬吊的全颜面除皱术。国外学者最近也提出了有关SMAS折叠缝合的新方法并对SMAS提升的粘弹性和对鼻唇沟的影响作出了深入的探讨[8-10]。
3.3 我们进行的56例除皱术，在总结各种SMAS处理方法的基础上，强调将连续的SMAS筋膜瓣进行局部的区域化个性处理，根据患者不同部位的老化程度，采取单纯折叠缝合、楔形切除、两叶瓣不同角度提升固定(向外上方向的颧弓部固定和水平方向的耳屏前固定)，可吸收线递进悬吊等不同方法进行处理，从而不同程度的提紧SMAS，而不是单一强调仅用一种处理方法来治疗所有老化征象的患者。
3.3.1 单纯折叠缝合SMAS法：此方法可将SMAS进行小范围的剥离, 将坚韧的SMAS瓣简单的折叠缝合即可达到提升紧致的目的。此种方法目的在于增加SMAS层中肌性区域的肌张力，适合年轻的患者，减少了术中SMAS层血管神经的损伤，减少术后的肿胀和出血，减低了手术风险，缩短愈合时间，使术后效果更加自然。
3.3.2 SMAS楔形切除、褥式缝合：此方法将SMAS瓣剥离并掀起，切断并切除一部分SMAS组织，不仅提升了SMAS层中的肌张力，同时也缩短了腱性区域。可以起到提升，紧致的效果。由于切除了一部分松弛的SMAS组织，也起到瘦脸，减少肥大的面下部组织量的特点，适合于面下部1/3松弛的患者，但对于抚平鼻唇沟的效果欠佳。也有文献报道，将切除SMAS组织填充于鼻唇沟矫正鼻唇沟凹陷的老化征象[11]。
3.3.3 SMAS多重悬吊：此方法可矫正鼻唇沟较深，外眼角下垂严重的患者。在SMAS剥离提紧的基础上，可沿鼻唇沟外1cm的区域或眼轮匝肌外侧缘用3-0可吸收线向外上方再进一步悬吊缩短提紧的SMAS筋膜瓣。颞浅筋膜可以悬吊固定于颞深筋膜上，中面部SMAS瓣可向颧弓骨膜上悬吊，颈部的SMAS瓣可向乳突区胸锁乳突肌的腱膜上悬吊。悬吊可分一点也可分几点，视术中患者具体情况而定。最后也可行皮内悬吊以去除面部切口两侧松垂的皮肤并减张缝合。该种方法矫正老化征象最彻底，但术中剥离范围广，创伤大，易导致血肿，术后肿胀明显，患者术后恢复慢且表情呆板不自然。
3.4 可见，SMAS层的处理方法是根据患者术前客观老化征象和主观要求改善标准而定的。术前要与患者进行充分的沟通，并进行老化征象的评估，采取适合患者的个性化治疗。此外，SMAS层虽然是连续的组织层次，但也要根据患者面部局部的老化征象特点，分区域采用不同方法进行处理，达到真正的个性化治疗，避免SMAS层不必要的损伤，减少并发症，缩短患者术后恢复时间，也是微创理念的体现。
[参考文献]
[1]Freeman MS. Rejuvenation of the Midface[J]. Facial Plastic Surg, 2003,19(2):223-236.
[2] Mitz V, Peyronke M. The superficial musuclo-aponeurotic system(SMAS) in the parorid and cheek area[J].Plast Reconstr Surg,1976,58(1):80-88.
[3]Goldwyn RM. The Designer face lift[J]. Plast Reconstr Surg, 2002, 109(2):808-809.
[4]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社,1999:1102- 1103.
[5]田嘉玮，刘林嶓.SMAS研究在面部提升术中的临床应用[J].中国美容医学,2009,18(4):560-561.
[6]马海欢,Muller GH ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2595KB，3页)。