头皮冠状切口在面中部骨折治疗中的应用(2)
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4 讨论
4.1手术时机：不伴有颅脑损伤症状，生命体征平稳的骨折患者，原则上应争取尽早复位固定，手术可在伤后2～3周内进行。这是因为颧面部血运丰富，骨折后很快产生血块，组织愈合快，一般2～3周即可有骨细胞参与骨的形成[2]，此时若不及时复位固定，骨折端会很快畸形愈合，造成面部严重塌陷畸形，不仅影响面容，还会给以后的手术增加难度和风险，为患者带来更大的痛苦。对伴有颅脑损伤症状，如昏迷、颅内血肿以及脑脊液漏等急危重患者，应首先处理颅部紧急情况，稳定患者生命体征，后期再考虑骨折复位固定。本组5例伴有颅脑损伤症状患者，就是伤后在我院神经外科治疗近2个月，颅脑情况及生命体征稳定后才转入我科整复面中部骨折。
4.2手术入路：对面中部骨折患者，术前应首选CT三维重建检查，明确显示出面中部所有骨折部位、数量及移位情况，涉及上颌骨或/和颧骨、颧弓的患者，采用头皮冠状切口结合口内上颌前庭沟切口为宜，若伴有眶下缘骨折，可再辅以下睑缘下切口。这种切口能充分暴露所有骨折端，使手术在一个开阔的区域进行，容易操作和精准。术者可以在直视下将移位的颧骨颧弓在三维方向上充分复位和固定，使得术后患者的面型达到满意的恢复。另外头皮冠状切口位于发际后，下睑缘下切口位于下睑缘皱褶处，切口均隐蔽不显，避免了面部多处切口和术后瘢痕，美容效果好。该切口入路直观，解剖层次清晰，对面神经颧支和颞支有很好的保护作用。同时该切口还能暴露和保留颞浅动脉额支，对术区术后的良好血运提供有力的保障，提高了抗感染和愈合的能力[3]。本组45例患者术后均未出现面神经受累及感染症状。
3.3骨折复位的顺序：对于单纯上颌骨、颧骨及颧弓骨折患者不存在此问题，而对于涉及上下颌骨及颧骨颧弓多处骨折的患者，由于复位失去了参照基础，因此复位的顺序和步骤显得非常重要。一般采用由下向上、由外向内复位的原则[4]：即先行下颌骨复位，后行上颌骨复位，因为下颌骨骨质较厚，强度大，发生粉碎性骨折的几率较上颌骨少，容易达到精确复位与固定，恢复形态。当下颌骨的形态与咬合重建后，上颌骨以下颌骨咬合关系为参照进行复位，然后以颌间固定维持咬合关系，即可恢复面中部的高度。随后复位颧骨颧弓骨折，以恢复面部的宽度及侧面的对称性。最后复位鼻、眶骨折，完成侧面突度的重建。临床经验证明，这种方法能够最大程度地恢复患者的面容和咬合关系，本组此类患者的面部塌陷畸形和咬合关系紊乱症状均有明显改善。
3.4头皮冠状切口的并发症：虽然头皮冠状切口有切口部位隐蔽，骨折暴露充分等诸多优点，但它也有一定的缺陷和并发症，如创伤大，手术时间长，面神经损伤，切口处无头发生长，头皮下血肿及术区麻木等[5-6]。要避免这些缺陷和并发症的发生，切口设计不宜过长，能用半冠切口就不用全冠切口。切开头皮时不能使用电刀并且刀口应垂直于骨面以保护毛囊，减少对头发生长的影响。到达额部发际处，切开骨膜，在骨膜下翻瓣，显露颧额缝。翻起皮瓣后，在颞部游离时应注意保证在颞深筋膜浅面进行，至颧弓上方2cm时，切开颞深筋膜在其深面游离，以避免损伤面神经颧支和颞支。手术当中对活动性出血点要结扎牢靠，必要时辅以缝扎止血，手术结束时要放置负压引流，以减少皮下血肿的形成。
[参考文献]
[1]陈湘伟，成诗军.头皮冠状切口加上颌前庭沟切口复位固定面上中部骨折的体会[J].中外医疗，2010，17(4)：91-92.
[2]张治忠，白雪峰，任江涛，等.颧骨骨折78例临床回顾分析[J].中国美容医学，2011，20(10)：1549-1551.
[3]牛金城，郭振国，李建设.头皮冠状切口联合下睑缘下切口切开复位内固定治疗眶-颧复合骨折疗效观察[J].山东医药，2011，51(22)：94-95.
[4]邱蔚六.口腔颌面外科学[M]，5版.北京：人民卫生出版社，2003：198-199.
[5]王育新，唐友盛.颧骨骨折治疗的研究进展[J] ......
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