Q开关Nd:YAG激光低能量祛除21例文身疗效观察(2)
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参见附件。
1.2.2方法：术前清洁患者治疗区域皮肤，摄影留档对照。治疗小面积文身不需要任何麻醉，大面积治疗者或者对疼痛敏感者使用复方利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司生产，每克含丙胺卡因25mg和利多卡因25mg)，表面麻醉50～60min后洗净乳膏，局部常规消毒，术者戴防护镜。A区(试验区)：使用1064nm波长，光斑直径4～6mm(可根据文身面积选择光斑大小)，能量密度为2.0～4.0J/cm2，治疗时手持治疗头与皮肤表面成90°垂直，间距4～5cm，平行均匀照射1遍，术后皮肤即刻反应皮损变白霜，无皮肤出血，周边皮肤轻微发红，给予冰敷30～60min，以后每天治疗1次，连续治疗3～4次；B区(对照区)：使用光斑直径3～4mm(可根据文身面积选择光斑大小)，能量密度为5.0～8.0J/cm2，平行均匀照射一遍，即刻反应皮损灰白，或皮肤出血点。术后外擦湿润烧伤膏，冰敷30～60min。术后6个月判定疗效。
1.2.3 疗效判定标准[3]：术后6个月由2位固定的皮肤专科医生根据照片判定疗效，对有歧义的结果，由第3位医生再评价，取结果一致者。清除评分评估包括面积和色度，评分如下：1级(0～25%)，2级(26%～50%)，3级(51%～75%)，4级(76%～95%)，5级(96%～100%)。由医生和患者在术后共同观察记录副作用(红斑、水肿、色素沉着、色素减退)。
1.2.4 统计学方法：使用SPSS软件17.0版进行分析。以治愈率进行t检验，P<0.05 具有统计学意义。
2 结果
2.1结果评估：试验区：治愈9例(42.8%)，显效12例(57.2%)，无瘢痕形成；对照区：治愈3例(14%)，显效5例(24%)，好转13例(62%)，2例(9.5%)出现轻度增生性瘢痕。两组之间治愈率进行统计学分析，具有显著性差异(P<0.01)。典型病例治疗前后照片见图1～2。
2.2 不良反应：试验区，一般患者治疗后出现轻微红斑，冷敷15～20min后逐渐消退，无瘢痕形成；对照区，一般出现中到重度红斑，局部有出血点，组织水肿，多在几天内消退，2例肩部文身遗留轻度增生性瘢痕。
3 讨论
自从Q开关Nd：YAG激光的出现，目前已成为祛除文身的金标准。但由于染料的改进，文刺技术的发展，对文身治疗的难度增加，表现为一部分文身难以完全清除，一部分文身由于治疗次数增加，导致局部皮肤瘢痕形成、色素脱失、皮肤肤质不均匀等副作用增加[4]，探寻更好的治疗方法已成为临床的期待。Q开关Nd：YAG激光治疗文身的原理为选择性光热作用理论[5]，作为激光祛除文身的理论依据。即色素颗粒是Q开关Nd：YAG激光的靶组织，不同颜料的色素有不同的光吸收峰。色素颗粒吸收高能量激光后迅速膨胀、碎裂，变成细小的颗粒，在其后的炎症反应过程中大部分色素颗粒被巨噬细胞吞噬，后经体内吸收、排出，部分色素颗粒随表皮移行至体表而正常皮肤组织不受影响，但在临床治疗中我们会观察到文身Q开关激光照射后色素马上变成白色霜状膜，阻止了激光进一步对深层色素的爆破，虽然提高能量密度对组织的穿透力增强,对色素颗粒的破坏越大,疗效也越好，但能量过大具有形成瘢痕或色素脱失的风险[6]。实验研究显示激光治疗前，文身色素位于真皮乳头层，尤其是血管周围，色素颗粒粗大，密集成团，大多位于巨噬细胞和纤维细胞内，激光治疗即刻，最明显的变化是含色素的细胞其完整性受到破坏，细胞内形成巨大空泡，由于巨大空泡形成阻止激光无法作用在真皮层色素，因此皮肤浅层的效果显著优于深部[7]。
临床治疗中，我们每次以较低能量照射文身色素，将表层色素颗粒爆破，待细胞内空泡形成的白色霜膜消退后，深层色素显露出来，再给予激光爆破，如此数次后，可将文身色素层逐层爆破，再等待组织内巨噬细胞吞噬吸收。临床观察结果显示该方法提高文身的消退效率，同时也减少激光治疗次数，降低瘢痕形成等不良反应，为文身治疗提供了一种新的治疗方法。
[参考文献]
[1]Kazandjieva J,Tsankov N.Tattoos:dermatological complications[J].Clin Dermatol,2007,25:375-382.
[2]Bernstein EF.Laser treatment of tattoos[J]. Clin Dermatol,2006,24:43-55.
[3]Karsai S,Pfirrmann G,Hammes S,et al.Treatment of resistant tattoos using a new generation Q-switched Nd:YAG laser: influence of beam profile and spot size on clearance success[J] ......
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