桂枝汤和解白癜风
白癜风是一种常见的局限性色素脱失性疾病，世界患病率是0.5～1%[1]，临床以大小不同，形态各异的皮肤变白为特征。皮损在面部、头部、双手者高于皮损在躯干不外露处[2]，50%的患者于18岁前患病[3]，使患者身心受创。笔者通过阅读历代与白癜风相关书籍，并查阅近二十年与白癜风的相关文献，发现临床上中医治疗白癜风多从肝肾不足、肝郁气滞、气血瘀滞辨证分型，分别用滋养肝肾、疏肝理气、活血化瘀之法论治。然而，临床千变万化，部分患者从营卫不和辨证，通过桂枝汤调和营卫之法治愈。本文就营卫不和型白癜风的临床表现、病因、病机及治疗综述如下。
1 营卫不和型白癜风的历史沿革
祖国医学博大精深，对白癜风的认识历史悠久，自长沙马王堆出土的《五十二病方》便有“白驳”、“斑白”之说。历代医家对此病各有阐述，对其病因病机各有认识，其治法各有千秋。隋代巢元方首现提出气血不和致白癜风，他于《诸病源侯论》言：“白癜者，面皮颈项身体皮肉变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜，此亦风邪搏于皮肤气血不和所生也。”清代吴谦《医宗金鉴》亦有此观点，“此证自面及劲，肉色忽然变白，状类斑点，并不痒痛，由风邪相搏于皮肤，致令气血失和。”两位医家所述气血不和亦有营卫不和之意，因为《医宗金鉴》有言：“营即血中之精粹也，卫即气中悍者也，以其立定位之体而言，则曰气血，以其流行只用而言，则曰营卫。”也即说气血为体，营卫为用，因而调和气血需调和营卫。
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2 营卫不和型白癜风的临床表现及病因病机
笔者从搜集的临床病例中总结发现，此型白癜风患者平素体虚，多汗，恶风，易感，有典型的太阳中风表证(下文病例中有体现)。内经有言：“邪之所凑，其气必虚。”人得病与否，与所受病邪及个人体质密不可分，正如《黄帝内经·论勇》云：“黄色薄皮弱肉者，不胜春之虚风；白色薄皮弱肉者，不胜夏之虚风；青色薄皮弱肉者，不胜秋之虚风；赤色薄皮弱肉者，不胜冬之虚风。”《黄帝内经·皮部论》言：“百病之始生也，必先客于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉……络脉盛，色变”，尽管此段话或许非直接针对白癜风所写，但其论述与白癜风发病机理相符，外邪克于皮肤，则腠理开，打破“营行脉中，卫行脉外”的正常运行，导致营卫不合，此时邪入络脉，络脉盛则肤色变。
3 调和营卫之冠—桂枝汤
经查阅大量文献，笔者发现现临床上桂枝汤已广泛运用于治疗各种皮肤病，如皮肤瘙痒症、荨麻疹、白癜风等，都取意桂枝汤调和营卫之功。桂枝汤原方：桂枝三两、芍药三两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚，桂枝汤组成虽简单，但越是简单的事物越有深意，其组方配伍极其严密，桂枝甘草辛甘发阳，芍药甘草酸甘发阴。 《黄帝内经》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。医圣张仲景在方中诠释着他对《内经》药味理论的认识与体会，脾为后天之本，人得胃气则生，无胃气则死，方中“甘草大枣生姜”调和中州脾胃，符合《内经》重视脾胃的理论。一言以蔽之：此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。笔者认为在治疗体虚营卫不和白癜风患者时恰当运用此方，会收奇效。
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4 桂枝汤“和法”的见解
现今对桂枝汤治法的理解有二：方剂书把桂枝汤归于解表剂中，属汗法[4]；另一种观点认为桂枝汤有调和营卫之功，应属和法。如王占彬认为，就其学习与临床体会感到此方对“和法”的体现并不亚于“汗法”[5]。笔者认为在治疗虚人外感时桂枝汤主要发挥其解肌发汗之功，而对于进一步演化为其他疾病时，桂枝汤便主要发挥其 “调和营卫”之“和法”作用。《重订广湿热论》云：“凡属表里双解、温凉并用、苦辛分消、补泻兼施、平其复遗、调其气血等方，皆谓之和解法。”《医学心悟》云：“和之义则一，而和之法度变化无穷焉。”由此可见，和法之义的广，不能狭义局限于小柴胡之和解[5]。
中医奠基于博大的中国传统文化之上，正如儒家崇尚中庸，强调以和为贵，社会之和，人之和，人与社会之和，而中医注重整体观，人自身的和，人与社会的和，人与自然的和。中医八法中便有“和”法。药物入于人体，调动人体自身的强大抗敌机能，在保存自己的同时，驱逐病邪，使人体达到自我和调的状态。对于营卫不和型白癜风患者，运用桂枝汤调和营卫，调和阴阳的功能，使患者体内营卫协调畅流，增强防御驱邪之力，阴阳和病必愈，最终达到“阴平阳秘，精神乃治。” 正所谓“因而和之，是谓圣度”。
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5 临床病例
苏战豹等[6]治疗1例19岁男性患者，左颈及额部上发际白斑，病史10年，在当地医院确诊为白癜风，平素体虚多汗，易感冒，投以桂枝汤加川芎、白蒺藜、露蜂房，外用生姜涂擦患部，服方半年，白斑基本消退，随访并未复发。窦海忠[7]治疗1例9岁患儿，男，患白癜风1年。症见面部、躯干、四肢见指甲、钱币大小的白斑多处，平时体虚多汗易感冒，舌淡润，苔薄白，脉细软。投以黄芪桂枝五物汤加减(黄芪，桂枝，白芍，乌梢蛇，制首乌，刺蒺藜，生姜，大枣，炙甘草)，外用自拟白癜风液(补骨脂、红花、菟丝子、白芷、细辛、丹参)，治疗半年后色素基本恢复，至今未再复诊。缪奇祥[8]治疗1例女性患者，68岁，患白癜风5年。症见：全身布满大小不等的白色斑块，无瘙痒感，食少神疲，怕风，心悸，易感冒，舌质淡苔薄白，脉细。投以桂枝汤合四物汤加减(桂枝，白芍，大枣，川芎，生地，当归，制首乌，夜交藤，炒白术，防风，黄芪，地肤子，生姜，甘草)，治疗3个月后，白斑基本消失，随访半年未见复发。上3例患者均“体虚多汗易感”为特征，可辨为气血虚弱，营卫不和，因而用桂枝汤加减，调和营卫均治愈。由此可见，在正确辨证下的桂枝汤加减配合外治方法治疗白癜风，确实可行。柯琴称桂枝汤为“仲景群方之魁”，经过后世不断的发展，桂枝汤的应用范围正在扩大，远不止解肌发汗。正如陈修园《长沙方歌括》首卷言“无论伤寒杂病，阳经，阴经，凡营卫不和者，得桂枝汤而如神。”
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6 小结
现代人生活环境的污染，工作压力的增大，运动的减少，以致体质减退，而致白癜风的辨证分型也渐复杂，即便易诊，也难治。作为医务工作者，在面对白癜风患者时，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，笔者认为，当患者出现有体虚营卫不和表现时，不妨考虑运用桂枝汤加减进行治疗，同时医生应以人为本，了解患者心理，向其解释病情与治疗过程，对患者进行心理疏导，坚定患者治病的信心，使其持续治疗，以期达到更佳效果。总之，以“和”法用桂枝汤治疗营卫不和型白癜风既丰富了桂枝汤的运用，又为白癜风的治疗开拓了临床思路，希望对广大临床医生有所帮助，也希望对白癜风患者有所受益。
[参考文献]
[1]Kawakami T,Hashimoto T.Disease severity indexes and treatment evaluation criteria in vitiligo[J]. Dermatol Res Pract,2011,2011:342，750.
, 百拇医药
[2]汪郭亮，郭丽英，杨颖，等.门诊白癜风患者的心理分析及护理[J]. 空军总医院学报,2010，26(2):122.
[3]Huggins RH,Schwartz RA,Janniger CK.Vitiligo[J].Acta Dermatov enerol Alp Panonica Adriat,2005,14(4):137-142,144-145.
[4]童增华.桂枝汤应属发汗剂[J].四川中医,1986，5(6):55-56.
[5]王占彬.桂枝汤“和法”探析[J].广西中医药,1993，16(6):38-39.
[6]苏战豹，王玉玺. 经方桂枝汤类方治疗皮肤病的概况[J].中医药信息,2009，26(6):65-66.
[7]窦海忠.皮肤病性病经方治疗举隅[J].四川中医,2009，28(2):106.
[8]缪奇祥.桂枝汤为主治疗慢性顽固性皮肤病的体会[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2005，12(5):37-38.
[收稿日期]2011-10-01 [修回日期]2012-02-20
编辑/李阳利, http://www.100md.com(张丽军,陈燕松,黄曼萍,梁伟海,杨柳)
1 营卫不和型白癜风的历史沿革
祖国医学博大精深，对白癜风的认识历史悠久，自长沙马王堆出土的《五十二病方》便有“白驳”、“斑白”之说。历代医家对此病各有阐述，对其病因病机各有认识，其治法各有千秋。隋代巢元方首现提出气血不和致白癜风，他于《诸病源侯论》言：“白癜者，面皮颈项身体皮肉变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜，此亦风邪搏于皮肤气血不和所生也。”清代吴谦《医宗金鉴》亦有此观点，“此证自面及劲，肉色忽然变白，状类斑点，并不痒痛，由风邪相搏于皮肤，致令气血失和。”两位医家所述气血不和亦有营卫不和之意，因为《医宗金鉴》有言：“营即血中之精粹也，卫即气中悍者也，以其立定位之体而言，则曰气血，以其流行只用而言，则曰营卫。”也即说气血为体，营卫为用，因而调和气血需调和营卫。
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2 营卫不和型白癜风的临床表现及病因病机
笔者从搜集的临床病例中总结发现，此型白癜风患者平素体虚，多汗，恶风，易感，有典型的太阳中风表证(下文病例中有体现)。内经有言：“邪之所凑，其气必虚。”人得病与否，与所受病邪及个人体质密不可分，正如《黄帝内经·论勇》云：“黄色薄皮弱肉者，不胜春之虚风；白色薄皮弱肉者，不胜夏之虚风；青色薄皮弱肉者，不胜秋之虚风；赤色薄皮弱肉者，不胜冬之虚风。”《黄帝内经·皮部论》言：“百病之始生也，必先客于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉……络脉盛，色变”，尽管此段话或许非直接针对白癜风所写，但其论述与白癜风发病机理相符，外邪克于皮肤，则腠理开，打破“营行脉中，卫行脉外”的正常运行，导致营卫不合，此时邪入络脉，络脉盛则肤色变。
3 调和营卫之冠—桂枝汤
经查阅大量文献，笔者发现现临床上桂枝汤已广泛运用于治疗各种皮肤病，如皮肤瘙痒症、荨麻疹、白癜风等，都取意桂枝汤调和营卫之功。桂枝汤原方：桂枝三两、芍药三两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚，桂枝汤组成虽简单，但越是简单的事物越有深意，其组方配伍极其严密，桂枝甘草辛甘发阳，芍药甘草酸甘发阴。 《黄帝内经》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。医圣张仲景在方中诠释着他对《内经》药味理论的认识与体会，脾为后天之本，人得胃气则生，无胃气则死，方中“甘草大枣生姜”调和中州脾胃，符合《内经》重视脾胃的理论。一言以蔽之：此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。笔者认为在治疗体虚营卫不和白癜风患者时恰当运用此方，会收奇效。
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4 桂枝汤“和法”的见解
现今对桂枝汤治法的理解有二：方剂书把桂枝汤归于解表剂中，属汗法[4]；另一种观点认为桂枝汤有调和营卫之功，应属和法。如王占彬认为，就其学习与临床体会感到此方对“和法”的体现并不亚于“汗法”[5]。笔者认为在治疗虚人外感时桂枝汤主要发挥其解肌发汗之功，而对于进一步演化为其他疾病时，桂枝汤便主要发挥其 “调和营卫”之“和法”作用。《重订广湿热论》云：“凡属表里双解、温凉并用、苦辛分消、补泻兼施、平其复遗、调其气血等方，皆谓之和解法。”《医学心悟》云：“和之义则一，而和之法度变化无穷焉。”由此可见，和法之义的广，不能狭义局限于小柴胡之和解[5]。
中医奠基于博大的中国传统文化之上，正如儒家崇尚中庸，强调以和为贵，社会之和，人之和，人与社会之和，而中医注重整体观，人自身的和，人与社会的和，人与自然的和。中医八法中便有“和”法。药物入于人体，调动人体自身的强大抗敌机能，在保存自己的同时，驱逐病邪，使人体达到自我和调的状态。对于营卫不和型白癜风患者，运用桂枝汤调和营卫，调和阴阳的功能，使患者体内营卫协调畅流，增强防御驱邪之力，阴阳和病必愈，最终达到“阴平阳秘，精神乃治。” 正所谓“因而和之，是谓圣度”。
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5 临床病例
苏战豹等[6]治疗1例19岁男性患者，左颈及额部上发际白斑，病史10年，在当地医院确诊为白癜风，平素体虚多汗，易感冒，投以桂枝汤加川芎、白蒺藜、露蜂房，外用生姜涂擦患部，服方半年，白斑基本消退，随访并未复发。窦海忠[7]治疗1例9岁患儿，男，患白癜风1年。症见面部、躯干、四肢见指甲、钱币大小的白斑多处，平时体虚多汗易感冒，舌淡润，苔薄白，脉细软。投以黄芪桂枝五物汤加减(黄芪，桂枝，白芍，乌梢蛇，制首乌，刺蒺藜，生姜，大枣，炙甘草)，外用自拟白癜风液(补骨脂、红花、菟丝子、白芷、细辛、丹参)，治疗半年后色素基本恢复，至今未再复诊。缪奇祥[8]治疗1例女性患者，68岁，患白癜风5年。症见：全身布满大小不等的白色斑块，无瘙痒感，食少神疲，怕风，心悸，易感冒，舌质淡苔薄白，脉细。投以桂枝汤合四物汤加减(桂枝，白芍，大枣，川芎，生地，当归，制首乌，夜交藤，炒白术，防风，黄芪，地肤子，生姜，甘草)，治疗3个月后，白斑基本消失，随访半年未见复发。上3例患者均“体虚多汗易感”为特征，可辨为气血虚弱，营卫不和，因而用桂枝汤加减，调和营卫均治愈。由此可见，在正确辨证下的桂枝汤加减配合外治方法治疗白癜风，确实可行。柯琴称桂枝汤为“仲景群方之魁”，经过后世不断的发展，桂枝汤的应用范围正在扩大，远不止解肌发汗。正如陈修园《长沙方歌括》首卷言“无论伤寒杂病，阳经，阴经，凡营卫不和者，得桂枝汤而如神。”
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现代人生活环境的污染，工作压力的增大，运动的减少，以致体质减退，而致白癜风的辨证分型也渐复杂，即便易诊，也难治。作为医务工作者，在面对白癜风患者时，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，笔者认为，当患者出现有体虚营卫不和表现时，不妨考虑运用桂枝汤加减进行治疗，同时医生应以人为本，了解患者心理，向其解释病情与治疗过程，对患者进行心理疏导，坚定患者治病的信心，使其持续治疗，以期达到更佳效果。总之，以“和”法用桂枝汤治疗营卫不和型白癜风既丰富了桂枝汤的运用，又为白癜风的治疗开拓了临床思路，希望对广大临床医生有所帮助，也希望对白癜风患者有所受益。
[参考文献]
[1]Kawakami T,Hashimoto T.Disease severity indexes and treatment evaluation criteria in vitiligo[J]. Dermatol Res Pract,2011,2011:342，750.
, 百拇医药
[2]汪郭亮，郭丽英，杨颖，等.门诊白癜风患者的心理分析及护理[J]. 空军总医院学报,2010，26(2):122.
[3]Huggins RH,Schwartz RA,Janniger CK.Vitiligo[J].Acta Dermatov enerol Alp Panonica Adriat,2005,14(4):137-142,144-145.
[4]童增华.桂枝汤应属发汗剂[J].四川中医,1986，5(6):55-56.
[5]王占彬.桂枝汤“和法”探析[J].广西中医药,1993，16(6):38-39.
[6]苏战豹，王玉玺. 经方桂枝汤类方治疗皮肤病的概况[J].中医药信息,2009，26(6):65-66.
[7]窦海忠.皮肤病性病经方治疗举隅[J].四川中医,2009，28(2):106.
[8]缪奇祥.桂枝汤为主治疗慢性顽固性皮肤病的体会[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2005，12(5):37-38.
[收稿日期]2011-10-01 [修回日期]2012-02-20
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