双环法乳房缩小整形术的临床应用体会
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乳房肥大症和乳房下垂是女性常见的乳房畸形。不仅影响形体美感，而且可因乳房重量较大引起肩、颈、背部疼痛；以及乳房下皱襞湿疹、糜烂。给女性带来精神及肉体上的痛苦和压力，甚至失去自信及参与社会活动的勇气。矫治巨乳和垂乳具有美容和临床治疗的双重意义[1]。矫治巨乳和垂乳术式繁多，双环法缩乳术因其切口瘢痕隐蔽，美容效果好等优点，备受整形医生和广大患者的青睐。湘潭市中心医院整形美容科自2005年11月～2011年10月，利用双环法乳房缩小术共治疗19例38只巨乳和乳房下垂，均取得了满意疗效，报告如下。
1 临床资料
本组共19例38侧女性患者，年龄21～45岁，平均32.5岁。已婚已育16例，未婚未育3例；轻中度乳房肥大症者15例27侧，伴乳房下垂者6例12侧。重度乳房肥大症者3例6侧，伴乳房下垂者1例2侧。16例全部采用全麻插管。以提高围手术期安全性[2]。
2 手术方法
2.1 术前设计
2.1.1 切口设计：于站立位沿锁骨中点向下经乳头延伸至乳房下皱襞即为锁乳线，根据乳晕的大小设计直径为3.5～4.5cm 的内环，在锁乳线上取距乳房下皱襞中点6～8cm 的A点为外环最低点，锁乳线与第四肋间的交点O点为新乳头的位置，锁乳线上B点为外环最高点，OB长度为内环半径。AB即为外环的直径，以AB中点为圆心，AB为直径，画出整个外环。内外极的距离根据乳房的大小可小于或等于上下极的距离，形成椭圆形或圆形外环(图1)。
2.1.2 真皮冒及乳腺设计：在双环切口线之间，内侧设计真皮保留带(如图1)，宽度略大于乳晕的直径，其余部位为皮肤切除区。在乳腺的外上象限根据乳腺增生情况，设计自乳晕向乳腺边缘扇形小叶切除区，亦称为“桔瓣”样切除区。切除区内的乳腺组织通常为1/4～1/3的乳腺组织，必要时可以达到2/5，乳晕下方乳腺导管部分不要切除。
2.2 手术操作：术区注入肿胀麻醉液，双环间真皮保留带区域麻醉层次要浅，使之呈橘皮样，以便去除真皮保留带表皮，形成真皮保留带，其余部分皮肤全层去除。沿外环切口线外、上、下三个方向皮下组织和乳腺之间分离，分离至乳腺腺体边缘，内侧真皮保留区不做分离，仅在其周围稍加分离以最终缝合后无牵拉皱褶。根据乳腺增生情况，“桔瓣”样切除外上象限的乳腺腺体组织，未切除的外侧及下侧乳腺基底分离，形成乳腺组织瓣，将乳头乳晕置第4肋间距正中线9～11cm，以此为旋转点，将保留的腺体组织适度旋转90。左右，使原来乳晕上方的真皮帽位于内侧，外侧较多的腺体位于乳晕上方，固定塑形腺体，使乳房呈圆锥形，伴下垂者同时腺体上部缝合于胸大肌上。调整双侧乳头位置至左右对称。置负压引流管后，用1或4号丝线在外环切口周围皮下及真皮内行荷包缝合，缝线收紧后形成的外环略大于内环，5-0 丝线间断缝合切口，加压包扎。
2.3 术后处理：手术后常规应用抗生素预防切口感染，手术后3～5天根据引流量酌情拔除负压引流，并嘱患者避免剧烈运动，以免增加切口张力，10天后拆除切口的缝线，常规胸带包扎塑形2周，术后适当按摩，改善乳房质地。
3 结果
本组患者共19例，手术切口瘢痕不显；外形自然，效果满意。均未出现乳头、乳晕坏死, 无感染、血肿等并发症。仅1例部分切口延期愈合，随访6～24个月，平均随访1年。双侧乳房对称，乳头、乳晕感觉良好，未出现继发乳房下垂，所有患者6个月后乳晕边缘荷包缝合产生的放射状皮肤皱襞基本平整(如图2)。
4 讨论
水平双蒂法、垂直双蒂法，下蒂法等传统术式手术损伤大，易出现乳头、乳晕缺血坏死和感觉迟钝。术后遗留“T”形或“L”形瘢痕，有碍美观。1991年Felicio设计了乳晕周围双环形切口的术式行乳房缩小整形术，以此为基础，许多整形医师对此术式进行了改进[3-6]，形成了改良双环法乳房整形术。该术式乳晕切口隐蔽，避免了乳房其他部分切口瘢痕，最大限度保留了乳房完整性，深受临床医师和广大患者的好评[7]。
笔者所采用的双环法乳房缩小整形术，相对于传统方法，在设计上更简单合理，以乳头为中心，3.5～4.5cm 为直径确定内环线，在锁乳线上确定外环的上下极同样,外环的内外极则根据乳房的大小灵活设计，可以不需在外环外侧设计一延伸至腋中线的弧形切口。此设计易学易懂。
在操作中，与传统方法相比，保留双环形切口间内侧部分真皮，其余皮肤全层切除使乳腺的塑形更方便，只要保留乳房的内侧及中央蒂，严格遵循蒂宽长之比为1∶2～1∶1，就可以保证乳头乳晕的安全[8]。本组19例均按此方法操作，无一例乳头乳晕坏死。在皮下组织和乳腺包膜之间剥离时，只要缝合后不出现牵扯皱缩，可根据需要大部分分离至腺体边缘[9-10]，有学者认为应广泛彻底全方位地分离，如不充分分离皮瓣和腺体，则在乳腺腺体向上悬吊复位时，未游离皮肤因Cooper韧带而受到牵扯皱缩。即尽可能减少组织损伤。又使皮肤乳罩与腺体组织重新匹配，重塑乳房形态。乳房下象限的乳腺腺体需要完全游离，内侧乳腺的基底无需分离，因此不仅保证了乳腺组织的血供，也使乳腺的塑形更方便，即使切除乳腺量达到乳房2/5也可以确保乳房的外形和安全。采用乳腺腺体组织“桔瓣”样切除，避免损伤乳腺导管，因此术后不影响哺乳，也为未婚妇女的乳腺异常增生的手术提供一个途径。切除乳腺外上方腺体后将腺体瓣做适度旋转，保持乳头乳晕中央位置，将腺体相对较多的外上象限旋转到乳晕上方，利于手术后塑形，使上极丰满。真皮帽塑形时避免局部缝合过紧，从而使手术后乳房手感柔软，皮肤缝合时注意乳晕周围张力一致，尽量保持原有皮纹方向，从而使切口瘢痕不明显，同时保证了乳头正常方向指向。术后外形更使人满意。
国内其他一些学者报道改良的双环法乳房缩小整形术[3-6]，都具有良好的效果。笔者应用改进后的双环法乳房缩小整形术，也收到了理想的效果。此双环法乳房缩小整形术用于轻中度乳房肥大症及单纯性乳房下垂效果良好，因重度乳房肥大患者术后乳房形态明显扁平，凸度不足，用于重度乳房肥大症应慎重。
[参考文献]
[1]薛文君，黄宝国，马红蕊.巨乳缩小手术方式比较及相关并发症的处理[J].中国美容医学,2004,13(4)：421-423.
[2]卢家凯,汪立川.高红云.医学美容手术200例麻醉体会[J].中华医学美容杂志,2004,10(1):47-48.
[3]黄立,叶子荣,冯幼平,等.改良真皮帽双环法行乳房缩小整形术[J]. 中国美容医学,2003,12(3):280-282.
[4]孙宝东,张海林,闫迎军,等.双环形切口乳房缩小整形术[J].中国美容医学,2006,15(1):23-25.
[5]刘民,陈织,李辉,等.双环法缩乳技术的改进[J].中国美容医学,2007,16(1):45-46.
[6]张继忠,吕金陵,陈辉,等.改良双环法乳房缩小整形术[J]. 中国美容医学,2007,16(8):1046-1047.
[7]曹玮，黄立，叶子荣，等.巨乳缩小术常见手术方法的选择[J] ......
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