低能量Q开关Nd:YAG激光对黄褐斑体表温度与黑素指数的影响(2)
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参见附件。
3.2 皮肤生理测试：经过治疗，MCI显著下降。同治疗前相比，黄褐斑皮损区激光治疗6次后MCI有降低趋势，但无统计学意义(128.56±45.26&121.35±42.14，P>0.05)，治疗12次后MCI显著降低，有统计学意义(128.56±45.26&108.26±38.65，P<0.05)；与正常皮肤相比，激光治疗6次后MCI高，有统计学意义(89.87±35.18&121.35±42.14，P<0.05)，而激光治疗12次后MCI值与正常皮肤区相比，则无统计学差异(88.87±35.18&108.26±38.65，P>0.05),见图2。
4 讨论
黄褐斑为面部常见的色素性疾病，在亚洲人群中，黄褐斑可累及40%的女性及20%的男性。目前，黄褐斑的病因及发病机制仍未完全明了，多数认为是内分泌、遗传、紫外线照射、妊娠、口服避孕药、内脏疾病和微环境失衡等因素导致的MC功能亢进或活性增加，黑素形成加速所致[3]。因此，抑制黑素细胞活性和增生，阻断黑素颗粒形成以及加速其降解是治疗黄褐斑的基本原则。但是，预防紫外线照射，外用脱色剂和化学剥脱剂等传统治疗方法疗效欠佳，易反复。
Q开关激光是治疗皮肤色素增加性疾病的一种有效方法，它的波长较长(1064nm)，有效光学穿透深度达1.7mm[5]，临床上多用来治疗太田痣、颧部褐青色痣等真皮色素增加性疾病，由于对表皮的色素吸收较少，治疗反应和副作用较轻，近年来，关于激光治疗黄褐斑的报道较多，但疗效不一，存在诸多争议，尤其是较高剂量激光所致的光热效应，是否会激活MC分泌色素颗粒，导致“激光光斑反应”现象的发生，需要进一步深入观察。既往的临床研究采用小光斑、高能量、少次数的治疗方式，发现通常可造成对周边皮肤组织和基底膜的损伤，容易出现色素加重的副作用，故曾经一度认为传统Q开关激光不适宜用于治疗黄褐斑。Watanabe等[6]的研究表明激光在高剂量下可能诱发了更严重的损伤，这种表皮炎症反应可导致花生四烯酸的释放和氧化后形成前列腺素和白三烯，这些炎症介质通过刺激表皮层的MC，并改变MC和相关免疫细胞的活性[7]，甚至可以导致黑素合成增加，形成PIH，即临床上的“激光光斑反应”，亦称为“光激惹”。
近年来，有国内外学者采用大光斑、低能量(2.0～3.0 J/cm2)Q开关Nd:YAG多次治疗的方法治疗浅在性色素增加性疾病，如黄褐斑、炎症后色素沉着 [8-9]。本研究选择新型调Q激光，1064nm波长被黑素部分吸收，避免了短波长激光(400～800nm)黑素吸收过高而加重炎症反应；同时，我们所采用的大光斑、小能量、多次反复的方法可只针对黑素颗粒进行选择性光爆破，从而尽量避免或减少对MC的激活，使MC功能失活或抑制，这种理论即称为“亚细胞选择性光热解作用”[10]。激光照射病变部位皮肤，其黑素颗粒选择性吸收而不破坏周围正常组织。黑素颗粒吸收能量后迅速膨胀瞬间爆破形成小碎片继而被巨噬细胞吞噬，通过淋巴管或血管排泄，以及传送至角质层脱屑排出。本研究结果表明，低剂量多次激光照射治疗短期内MCI显著降低。Mun等[6]通过立体表面成像新技术观察MC的三维结构也证实了这一点，激光治疗后仅黑素颗粒被破坏，MC树突减少，但是MC结构完整；同时黑素颗粒的多次光爆破，可以使黑素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出，这种“亚细胞选择性光热解作用”也可以最大程度减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害，避免PIH的发生。
由于黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃，如果光刺激过强则反而会刺激黄褐斑加重。既往研究认为热效应具有增加黑素细胞酪氨酸活性和黑素合成方面的作用，牛健荣等[11]观察了MC在正常培养和热应激条件下的形态变化，黑素合成能力及酪氨酸酶活性的变化，结果发现当细胞孵育温度超过39℃后，黑素细胞的胞体开始增大，树突化增强，热休克蛋白HSP72和细胞周期调节蛋白p53表达增加，但细胞的各种结构并未破坏。但当温度超过42℃时，细胞的增殖活性逐渐下降。该结果表明当MC受热超过一定温度时，各种生物学活性增加。本研究采用红外测温技术，结合皮肤多功能测试仪，检测了激光治疗过程中体表温度的变化，结果表明，Q开关Nd:YAG1064nm激光治疗过程中，皮损区温度升高，但与颈部正常皮肤相比，无统计学意义；同时，从我们测量的温度数据来看，患者洁面后的温度相对偏低，为(30.38±0.96)℃，治疗中和治疗后温度升高，分别达到(32.17±1.09)℃和(34.89±1.66)℃，但是甚未达到MC活性开始增加的温度拐点39℃；此外，在激光治疗后，我们给予了即刻冷敷、水疗等措施，也会在一定程度上降低激光的热效应。
本研究结果表明，改良后的新激光治疗方法并不会产生明显的光热效应，其皮肤体表温度的升高不足以激活MC。Wattanakrai等[12]分别在成功治疗黄褐斑患者和动物模型后，出现复发及色素的反跳性加深。研究表明，虽然MC、表皮角层细胞和真皮一些噬黑素细胞中和毛囊中的黑素颗粒是调Q激光作用的靶目标，但实验中，皮肤和毛囊色素消退后又恢复，说明激光对MC的损伤并不是持续性的，其活性会在某一时间点恢复正常甚至反跳性增强，并认为激光引起的黑素代谢紊乱是复发和色素反跳性加深的主要原因，但是其具体机制仍然不清。
综上所述，大光斑、低能量Q开关Nd:YAG激光能够降低黑素指数，激光治疗过程中及治疗后的皮肤温度有一定程度升高，但温度并非为导致激光光斑反应的唯一及主要因素，该激光治疗后色素反跳性加深可能与1064nm调Q激光激活黑素细胞内部的反应原件相关，具体机制有待进一步研究。
[参考文献]
[1]Parasramani SG,Oberai CM,Amonkar KR,et al. Q-switched Nd:YAG Laser to Treat Nevomelanocytic Nevi[J].J Cutan Aesthet Surg,2009,2(2):88-91.
[2]Chan HH,Manstein D,Yu CS,et al.The prevalence and risk factors of post-inflammatory hyperpigmentation after fractional resurfacing in Asians[J].Lasers Surg Med,2007,39(5):381-385.
[3]赵 辨.色素障碍性疾病.见：赵辨主编.临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2001:1034-1035.
[4]Arun Achar, Sanjay K Rathi. Melasma: A Clinco-epidermiological Study of 312 Cases[J].Indian J Dermatol, 2011,56(4):380-382.
[5]Patrick D,Cole,Daniel A, et al. Laser therapy in ethnic populations[J]. Semin Plast Surg,2009,23(3): 173-177 ......
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