普萘洛尔联合平阳霉素治疗婴幼儿脉管畸形疗效观察
血管瘤是婴幼儿常见的良性肿瘤之一，起源于残留的胚胎成血管细胞，发病率1%～10%，约3/4病例在出生时就存在，其余也多在婴儿期出现，由于婴儿血管瘤病变属于良性的自限性过程，一般不需要治疗。然而，一些生长迅速的血管瘤可出现感染、坏死、溃疡、出血等，继发畸形、功能障碍甚至危及生命。考虑到某些血管瘤的不良影响及家长迫切的治疗愿望，部分婴幼儿血管瘤需要治疗以加速其缩小进程。其治疗方法多种多样，如手术、激光、冷冻、药物治疗等，但治疗效果并不尽人意，且均有不同程度的不良反应，因此临床应用受到了一定限制。近年来，笔者科室应用普萘洛尔联合注射平阳霉素治疗婴幼儿脉管畸形患者58例，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：本组58例，年龄2～24个月，血管瘤(旧称草莓状血管瘤)49例，静脉畸形(旧称海绵状血管瘤)9例。生长部位：头面部37例、四肢14例、躯干7例，瘤体面积：2cm×5cm～6cm×10cm，均根据病史排除气管、支气管炎、肺炎、支气管哮喘、窦性心动过缓、II度以上房室传倒阻滞及急性心力衰竭等治疗有障碍的疾病，并获得患儿家长同意，签署同意书。
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1.2 治疗方法：注射平阳霉素：术前以直尺或测量纸估算瘤体面积，剂量一般为0.5mg/cm2，注射间隔一般延长至10天、3周或更长时间。平阳霉素每次注射剂量不超过8mg，分次注射总量不超过40mg。对于眼睑、口唇粘膜、舌根、手指等重要器官周围等可减至0.3mg/cm2,可收到良好效果。瘤体周围适当加压，使用4.5号针头从瘤体周边正常皮肤外向瘤体方向进针，回抽见血后再注射至表面粘膜或皮肤轻微苍白肿胀即可。切勿在血管瘤表面进针以免针眼出血，药物外溢从而降低治疗效果。口服普萘洛尔：严格掌握适应证和禁忌证，完善治疗前检查(血压、心率、心电图、超声心动图及血糖)，心电监护下开始用药，用药后1h、2h记录血糖、心率、呼吸、血压。起始剂量1.0mg/kg/天，分两次，间隔12h给药，2天后增至治疗剂量1.5～2.0mg/kg/天，分两次间隔12h给药。8周后停药来院复诊，平均治疗时间为5～6个月。
1.3 疗效评定标准[1]：有效：用药后瘤体明显缩小，无功能障碍，颜色明显变浅或接近正常组织；好转：用药后瘤体的快速增生受抑制，未再继续生长，瘤体松软表面色泽变浅或出现萎缩；无效：服药后瘤体未见消退，外观无改善或因较严重的药物副作用而终止治疗或改用其他治疗方案。
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1.4 随访：定期随访所有患者，每月复诊1次，测量体质量，根据体质量疗效以及有无副作用等适当调整药物剂量，观察、测量血管瘤大小、质地和颜色变化，拍照记录。抽血复查血常规、血生化(肝肾功能、血糖和血脂)及电解质，记录不良反应，并随时对症处理。
2 结果
2.1治疗结果：患儿通过联合用药判定疗效，有效42例(72.4%)，好转13例(22.4%)，无效3例(5.2%)，有效率为94.8%。随着联合用药时间的延长，血管瘤进一步缩小，颜色继续变浅，瘤体呈斑片状消退，瘤体表面的血丝逐步消失。
2.2不良反应：①心率减慢：3例均在服药后出现心率减慢，患儿无明显不适，未予特殊处理；②睡眠改变：5例表现为兴奋、睡眠减少，服药1个月左右均可自行恢复正常；③消化系统影响：4例出现恶心、腹泻、腹部不适、便秘或腹胀等症状，均为一过性的且表现轻微，一般在1周内消失且不影响治疗，饭后服药可减少此不良反应的发生。
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3 讨论
血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，其好发于女婴、早产儿。具有特殊的自然病程，大多数于出生后不久出现并快速增生，增生期达5个月，随后进入消退期，消退期长达数年，一般1年后开始消退，80%的患儿在7～12岁左右就基本或完全消退。普萘洛尔是临床上常用的β 受体阻滞剂，主要用于各种快速性心律失常、心绞痛、高血压、嗜铬细胞瘤等疾病的治疗。2008 年，Léauté-Labrèze 等[2]对普萘洛尔治疗作用的新发现，为婴幼儿血管瘤的治疗提供了新的途径，用普萘洛尔在治疗第1 周时大部分瘤体表面的皮温下降，瘤体颜色变暗，面积较大、瘤体较厚的血管瘤随着服药时间的延长消退愈明显;由于普萘洛尔是一种非选择性的β-受体阻断剂，故服用后可能引起低血压、心动过缓、低血糖、气管痉挛、胃肠不适、疲乏、多汗、呼吸困难、淡漠、嗜睡、手足冰冷、烦躁不安、食欲减退等并发症。为保证治疗安全，治疗前检查心电图、血糖和生命体征等，服药时要严密监测心率、呼吸等基本生命体征。在疗效方面，普萘洛尔不仅对于增殖期血管瘤有效，而且对于消退期的血管瘤也有效，部分合并的血管畸形颜色亦变淡，与Sans 等[3]的结果一致。 口服普萘洛尔治疗难治性婴幼儿血管瘤近期疗效好，不良反应轻微，可作为控制该病快速生长阶段的首选治疗药物。
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平阳霉素的主要作用是抑制去氧核糖核酸及核糖核酸的合成,引起核糖核酸断裂,抑制血管增生及细胞丝状分裂,抑制细胞代谢,使血管内皮细胞水肿、变性、增生,产生无菌性炎症,导致瘤体逐渐坏死,萎缩,脱落,并且不留疤痕,外形满意。同时平阳霉素的副作用之一是肺纤维化,而其促纤维化的作用正是治疗血管瘤所需要的。大多数学者认为,低累计量(<160 mg)的平阳霉素不会引起肺部反应,本组平阳霉素最大治疗用量为40mg,故未出现肺部并发症。平阳霉素无免疫抑制作用,几乎不抑制骨髓造血功能,故适用于婴幼儿血管瘤的治疗[4]。平阳霉素(DYM)注射治疗血管瘤和小面积、低血流量静脉血管畸形疗效好，副作用及患者痛苦小，是一种便捷安全的方法。
综上，平阳霉素和普萘洛尔联合应用治疗血管瘤即产生协同作用，提高了疗效，减轻了组织反应并确保瘤体用药的安全，可临床推广应用。
[参考文献]
[1]Achauer BM,Chang CJ,Vander Kam VM.Management of hemangio-ma of infancy:review of245 patients[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(5):1301-1308.
, http://www.100md.com
[2]Léauté-Labrèze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al.Propranolol for severe hemangiomas of infancy [J].N Engl J Med，2008，358(24):2649-2651.
[3]Sans V，de la Roque ED，Berge J，et al.Propranolol for severeinfantile hemangiomas: follow-up report[J]. Pediatrics，2009，124(3):423-431.
[4]黄和平,胡琼华.婴幼儿皮肤增殖性血管瘤的治疗进展[J].中华医学美学美容杂志,2005,11:61-62.
[收稿日期]2012-02-22 [修回日期]2012-03-23
编辑/李阳利, 百拇医药(项艳,张心霞,郭爱弟,逯岩)
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1.1一般资料：本组58例，年龄2～24个月，血管瘤(旧称草莓状血管瘤)49例，静脉畸形(旧称海绵状血管瘤)9例。生长部位：头面部37例、四肢14例、躯干7例，瘤体面积：2cm×5cm～6cm×10cm，均根据病史排除气管、支气管炎、肺炎、支气管哮喘、窦性心动过缓、II度以上房室传倒阻滞及急性心力衰竭等治疗有障碍的疾病，并获得患儿家长同意，签署同意书。
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1.2 治疗方法：注射平阳霉素：术前以直尺或测量纸估算瘤体面积，剂量一般为0.5mg/cm2，注射间隔一般延长至10天、3周或更长时间。平阳霉素每次注射剂量不超过8mg，分次注射总量不超过40mg。对于眼睑、口唇粘膜、舌根、手指等重要器官周围等可减至0.3mg/cm2,可收到良好效果。瘤体周围适当加压，使用4.5号针头从瘤体周边正常皮肤外向瘤体方向进针，回抽见血后再注射至表面粘膜或皮肤轻微苍白肿胀即可。切勿在血管瘤表面进针以免针眼出血，药物外溢从而降低治疗效果。口服普萘洛尔：严格掌握适应证和禁忌证，完善治疗前检查(血压、心率、心电图、超声心动图及血糖)，心电监护下开始用药，用药后1h、2h记录血糖、心率、呼吸、血压。起始剂量1.0mg/kg/天，分两次，间隔12h给药，2天后增至治疗剂量1.5～2.0mg/kg/天，分两次间隔12h给药。8周后停药来院复诊，平均治疗时间为5～6个月。
1.3 疗效评定标准[1]：有效：用药后瘤体明显缩小，无功能障碍，颜色明显变浅或接近正常组织；好转：用药后瘤体的快速增生受抑制，未再继续生长，瘤体松软表面色泽变浅或出现萎缩；无效：服药后瘤体未见消退，外观无改善或因较严重的药物副作用而终止治疗或改用其他治疗方案。
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1.4 随访：定期随访所有患者，每月复诊1次，测量体质量，根据体质量疗效以及有无副作用等适当调整药物剂量，观察、测量血管瘤大小、质地和颜色变化，拍照记录。抽血复查血常规、血生化(肝肾功能、血糖和血脂)及电解质，记录不良反应，并随时对症处理。
2 结果
2.1治疗结果：患儿通过联合用药判定疗效，有效42例(72.4%)，好转13例(22.4%)，无效3例(5.2%)，有效率为94.8%。随着联合用药时间的延长，血管瘤进一步缩小，颜色继续变浅，瘤体呈斑片状消退，瘤体表面的血丝逐步消失。
2.2不良反应：①心率减慢：3例均在服药后出现心率减慢，患儿无明显不适，未予特殊处理；②睡眠改变：5例表现为兴奋、睡眠减少，服药1个月左右均可自行恢复正常；③消化系统影响：4例出现恶心、腹泻、腹部不适、便秘或腹胀等症状，均为一过性的且表现轻微，一般在1周内消失且不影响治疗，饭后服药可减少此不良反应的发生。
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3 讨论
血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，其好发于女婴、早产儿。具有特殊的自然病程，大多数于出生后不久出现并快速增生，增生期达5个月，随后进入消退期，消退期长达数年，一般1年后开始消退，80%的患儿在7～12岁左右就基本或完全消退。普萘洛尔是临床上常用的β 受体阻滞剂，主要用于各种快速性心律失常、心绞痛、高血压、嗜铬细胞瘤等疾病的治疗。2008 年，Léauté-Labrèze 等[2]对普萘洛尔治疗作用的新发现，为婴幼儿血管瘤的治疗提供了新的途径，用普萘洛尔在治疗第1 周时大部分瘤体表面的皮温下降，瘤体颜色变暗，面积较大、瘤体较厚的血管瘤随着服药时间的延长消退愈明显;由于普萘洛尔是一种非选择性的β-受体阻断剂，故服用后可能引起低血压、心动过缓、低血糖、气管痉挛、胃肠不适、疲乏、多汗、呼吸困难、淡漠、嗜睡、手足冰冷、烦躁不安、食欲减退等并发症。为保证治疗安全，治疗前检查心电图、血糖和生命体征等，服药时要严密监测心率、呼吸等基本生命体征。在疗效方面，普萘洛尔不仅对于增殖期血管瘤有效，而且对于消退期的血管瘤也有效，部分合并的血管畸形颜色亦变淡，与Sans 等[3]的结果一致。 口服普萘洛尔治疗难治性婴幼儿血管瘤近期疗效好，不良反应轻微，可作为控制该病快速生长阶段的首选治疗药物。
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平阳霉素的主要作用是抑制去氧核糖核酸及核糖核酸的合成,引起核糖核酸断裂,抑制血管增生及细胞丝状分裂,抑制细胞代谢,使血管内皮细胞水肿、变性、增生,产生无菌性炎症,导致瘤体逐渐坏死,萎缩,脱落,并且不留疤痕,外形满意。同时平阳霉素的副作用之一是肺纤维化,而其促纤维化的作用正是治疗血管瘤所需要的。大多数学者认为,低累计量(<160 mg)的平阳霉素不会引起肺部反应,本组平阳霉素最大治疗用量为40mg,故未出现肺部并发症。平阳霉素无免疫抑制作用,几乎不抑制骨髓造血功能,故适用于婴幼儿血管瘤的治疗[4]。平阳霉素(DYM)注射治疗血管瘤和小面积、低血流量静脉血管畸形疗效好，副作用及患者痛苦小，是一种便捷安全的方法。
综上，平阳霉素和普萘洛尔联合应用治疗血管瘤即产生协同作用，提高了疗效，减轻了组织反应并确保瘤体用药的安全，可临床推广应用。
[参考文献]
[1]Achauer BM,Chang CJ,Vander Kam VM.Management of hemangio-ma of infancy:review of245 patients[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(5):1301-1308.
, http://www.100md.com
[2]Léauté-Labrèze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al.Propranolol for severe hemangiomas of infancy [J].N Engl J Med，2008，358(24):2649-2651.
[3]Sans V，de la Roque ED，Berge J，et al.Propranolol for severeinfantile hemangiomas: follow-up report[J]. Pediatrics，2009，124(3):423-431.
[4]黄和平,胡琼华.婴幼儿皮肤增殖性血管瘤的治疗进展[J].中华医学美学美容杂志,2005,11:61-62.
[收稿日期]2012-02-22 [修回日期]2012-03-23
编辑/李阳利, 百拇医药(项艳,张心霞,郭爱弟,逯岩)