基于美学修复目的咬合重建对颞下颌关节的影响(2)
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参见附件。
采用本方法治疗的3例患者在美容和改善咬合关系方面均达到了圆满的临床治疗效果，没有因为咬合关系的改变诱发TMJ症状，其中1例治疗前有TMJ症状的患者在治疗后TMJ症状明显减轻。
3 讨论
颞下颌关节紊乱病(TMD)是一多因素疾病，在各种致病因素中牙合因素与TMD的因果关系争论的热点[1]。长期以来咬合异常是否可作为颞下颌关节紊乱病的病因问题一直存在争议。主要原因有以下几方面：首先是在已有的报道中，把解剖生理的理想合当做评价是否存在咬合异常的标准，而错牙合在自然人群中占有较高比例，但有学者研究并未发现覆牙合、覆盖、Angle错牙合、广泛的前牙及后牙反牙合以及磨耗等咬合因素与颞下颌关节内紊乱有密切关系[2]；其次牙合干扰的检查、确诊及在颞下颌关节紊乱病的诊断标准不一致，也是导致各研究结果可比性差、引起许多争议的重要原因[3]。目前确认的颞下颌关节紊乱病的咬合因素有以下几方面：①第三磨牙伸长，与对颌磨牙形成非垂直向的干扰性接触[4]。②继发性咬合干扰，由于个别后牙缺失后久未修复而导致临牙倾斜对颌牙伸长，性质与第三磨牙伸长类似，上下牙咬合时达不到广泛而紧密的接触，对于TMJ有明确的病理意义[4]。③后牙缺失被广泛认为是TMJ的重要致病因素，主要原因是引起关节负重功能的改变[5]。④医源性咬合异常，没有恢复正常咬合曲线的修复体、过度充填造成不良咬合接触或由于牙冠缺损过多未能恢复正常咬合高度，与对牙合牙齿不能形成紧密接触，咀嚼时增加TMJ负担[3]。
就本文介绍的病例分析其咬合形态，与TMJ相关的咬合因素几乎全部存在。首先，17与47，27与37的锁合关系无法实现任何咀嚼功能外，据其上牙腭侧和下牙舌侧的磨耗程度推测对下颌的侧方运动存在明显的干扰；其次4个第一磨牙基本没有咬合接触，从咬合功能方面增加TMJ负担，从垂直距离的维持不能起到支撑作用，面下1/3距离降低，造成髁突后上移位。息止颌间隙是息止颌位与牙尖交错位时面下1/3垂直距离之差，健康人为1～3mm[3]。该间隙相对稳定，由于重度磨耗面下1/3距离降低的人群息止颌间隙未见明显增大[6]。咬合重建修复中升高的垂直距离有时会超过息止颌间隙，但由于咀嚼肌及颞下颌关节的调整与改建，最终通过适应也会出现新的牙合间隙[7]。有研究表明恢复性地升高咬合垂直距离，建立稳定的咬合关系可以降低咀嚼肌张力[8]。在息止牙合间隙范围内进行咬合重建，升高面下1/3垂直距离，提高了咀嚼效率，降低TMJ负担，同时降低咀嚼肌张力，从根本上消除或缓解TMD致病因子，显然对TMD的症状减轻和功能恢复有积极意义。
[参考文献]
[1]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2004：38-55.
[2]Roberts CA,Tallents RS,Katzberg RW,et al.Comparison of internal derangements of the TMJ with occlusal findings[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1987,63:645.
[3]王美青.现代牙合学[M].北京：人民卫生出版社，2006:111-161.
[4]王美青，颜朝云，刘豆豆.第三磨牙异常与颅颌功能紊乱关系的研究[J].中华口腔医学杂志，1994，29(1)：85.
[5]Tallents RH,Macher DJ,Kyrkanides S,et al.Prevalence of missing posterior teeth and intraarticular temporomandibular disorders[J].J Prosthet Dent,2002,87:45.
[6]李 波 ......
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