增生性瘢痕的激光治疗进展(2)
Laubach等[17]报道非气化型点阵激光作用于正常皮肤时不损伤角质层，激光作用24h内，MTZs深层和周围的活性细胞向MTZ迁移进行修复，24h后即可见显微表皮坏死碎片(Miroscopic eipidermal necrotic debris,MENDs)在表皮层中形成并在此后一周的时间内逐渐排出皮肤，表皮MTZs边缘的角质形成细胞的快速移动可能导致了MENDs的向上运动，HE染色中可见MENDs含有大量的色素，而其下的基底细胞层的黑素数量却减少，本来在基底细胞层表达的黑素成为了MENDs的组成部分，MENDs负载着这些黑素被排出，扮演了“黑素运输载体”的作用。另外，热损伤导致真皮层的胶原变性、血管凝固等，引发胶原及血管的再生、重塑。以上都表明非气化型激光与气化型激光一样，通过热损伤刺激引起创面的再次愈合而达到治疗效果，但具体机制尚有待进一步研究。不同的是，AFL的MTZs包括含角质层在内的表皮全层及不同深度的真皮层，而NAFL不损伤角质层，保留了皮肤的屏障作用，愈合更快，降低了感染的风险，并且由于真皮中不产生噬黑素细胞(深肤色人群除外)，NAFL治疗后产生炎性色素沉着的风险也更低。
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5 小结及展望
增生性瘢痕的治疗是多样化的，激光治疗的原理大致分为两类：一类选择性作用于瘢痕中的血管、抑制瘢痕中微血管形成，达到抑制瘢痕增生、使瘢痕萎缩的作用，如PDL、Nd：YAG；一类以热刺激造成瘢痕的可控性损伤，通过创面的再次愈合过程达到治疗的效果，如AFL、NAFL等。后者中的气化型激光较之前者不仅能够使瘢痕萎缩，并且能够直接气化瘢痕，纠正瘢痕凹凸不平的外观，此两者结合能够达到更佳的治疗效果[3]。国内外也多见强脉冲光(IPL)用于治疗增生性瘢痕的报道,Bellew等[18]认为IPL与595nmPDL激光治疗瘢痕疗效相当，而IPL对于软化瘢痕有更明显的效果，且副反应少，光斑大，其作用原理与前者相似。此外，激光治疗后创面的修复也是一个非常值得关注的问题，在生理性湿润环境中，创面能够依靠皮肤自身的再生修复本能达到接近生理性的愈合，使副作用减到最低，达到最好的治疗效果[10,19]。
增生性瘢痕治疗越早，疗效越佳。对于外科手术、创伤等造成的瘢痕越来越多的学者认为治疗时机可提前到拆线当天或者瘢痕的增生期前，甚至可以在缝合后立即进行，文献报道伤口缝合后立即用810nm二极管激光照射能够降低炎症反应、增加热休克蛋白70(HSP70)的表达从而使细胞生长因子表达增多、加速胶原生长，促进和改善伤口愈合，能够使小鼠无毛区的伤口形成几乎不可见的瘢痕和患者伤口愈合后无明显的增生性瘢痕形成[20]。增生性瘢痕的治疗可能是长期和反复的过程，故而我们也希望看到关于激光治疗增生性瘢痕更长随访时间的疗效报道。激光治疗近年来发展较迅速，尤其以点阵激光治疗为主，AFL以CO2点阵激光为代表，NAFL以点阵1550nm 铒玻璃激光为代表，均对于增生性瘢痕有明显的疗效，NAFL治疗后恢复快，副反应较少，而AFL在治疗深度上较NAFL有更大的优势。AFL及NAFL大样本的疗效对照研究及治疗机制的研究以及各种激光联合治疗与单独治疗的对照研究对于临床治疗有重要的指导意义。
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[参考文献]
[1]Rei Ogawa.The most current Algorithms for the treatment and Prevention of Hypertrophic Scars and Keloids[J].Plast Reconstr Surg,2010,125:557-568.
[2]Alester TS.Improvement of erythematous and hypertrophic scars by 585nm flashlamp-pumped pulsed hye laser[J].Ann Plast Surg,1994,32(2)：186-190.
[3]Alster TS,Lewis AB,Rosenbach A.Laser scar revision:Comparison of CO2 laser vaporization with and without simultaneous pulse dye laser treatment[J].Dermatol Surg,1998,24(12):1299-1302.
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[4]Keyvan Nouri,Maria Patricia Rivas.Comparison fo the effectiveness of the pulsed dye laser 585 nm versus 595 nm into treatment of new surgical scars[J].Lasers Med Sci,2009,(24):801-810.
[5]谭 军，李高峰，邹勃生,等.可调脉宽倍频Nd:YAG532nm激光治疗红色增生性瘢痕的临床疗效[J].中国激光医学杂志,2009,3:176-178.
[6]Leyda Elizabeth Bowes,MD,Keyvan Nouri, MD.Treatment of Pigmented Hypertrophic Scars with the 585 nm Pulsed Dye Laser and the 532 nm Frequency-Doubled Nd:YAG Laser in the Q-Switched and Variable Pulse Modes: A Comparative Study[J].Dermatol Surg,2002,28:714-719.
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[7]舒 彬，吴宗耀.脉冲掺钕钇铝石榴石激光对增生性瘢痕成纤维细胞胶原合成的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2001,23(1)：20-22.
[8]谭 军，吴东辉，张 刚.可调脉宽倍频Nd:YAG 532nm激光干预兔耳增生性瘢痕的实验研究[J].激光生物学报,2009,01:67-70.
[9]Jay Burns A.Fractional Resurfacing in Plastic Surgery[J].California,Aesthetic Buyers Guide,2005,1(1):7-9.
[10]Manstein D,Herron GS,Sink RK,et al. Fractional photothermolysis: A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury [J].Laser Surg Med,2004,34(5):426-438.
[11]谭 军，李 波，李高峰,等.点阵二氧化碳激光治疗各类瘢痕的疗效评价[J].中华损伤与修复杂志，2010,5(5):7-9.
[12]Scrimali L,Lomeo G,Nolfo C.Treatment of hypertrophic scars and keloids with a fractional CO2 laser:A personal experience[J].Cosmet Laser Ther,2010,12(5):218-221., 百拇医药(郭君 谭军 李高峰)
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5 小结及展望
增生性瘢痕的治疗是多样化的，激光治疗的原理大致分为两类：一类选择性作用于瘢痕中的血管、抑制瘢痕中微血管形成，达到抑制瘢痕增生、使瘢痕萎缩的作用，如PDL、Nd：YAG；一类以热刺激造成瘢痕的可控性损伤，通过创面的再次愈合过程达到治疗的效果，如AFL、NAFL等。后者中的气化型激光较之前者不仅能够使瘢痕萎缩，并且能够直接气化瘢痕，纠正瘢痕凹凸不平的外观，此两者结合能够达到更佳的治疗效果[3]。国内外也多见强脉冲光(IPL)用于治疗增生性瘢痕的报道,Bellew等[18]认为IPL与595nmPDL激光治疗瘢痕疗效相当，而IPL对于软化瘢痕有更明显的效果，且副反应少，光斑大，其作用原理与前者相似。此外，激光治疗后创面的修复也是一个非常值得关注的问题，在生理性湿润环境中，创面能够依靠皮肤自身的再生修复本能达到接近生理性的愈合，使副作用减到最低，达到最好的治疗效果[10,19]。
增生性瘢痕治疗越早，疗效越佳。对于外科手术、创伤等造成的瘢痕越来越多的学者认为治疗时机可提前到拆线当天或者瘢痕的增生期前，甚至可以在缝合后立即进行，文献报道伤口缝合后立即用810nm二极管激光照射能够降低炎症反应、增加热休克蛋白70(HSP70)的表达从而使细胞生长因子表达增多、加速胶原生长，促进和改善伤口愈合，能够使小鼠无毛区的伤口形成几乎不可见的瘢痕和患者伤口愈合后无明显的增生性瘢痕形成[20]。增生性瘢痕的治疗可能是长期和反复的过程，故而我们也希望看到关于激光治疗增生性瘢痕更长随访时间的疗效报道。激光治疗近年来发展较迅速，尤其以点阵激光治疗为主，AFL以CO2点阵激光为代表，NAFL以点阵1550nm 铒玻璃激光为代表，均对于增生性瘢痕有明显的疗效，NAFL治疗后恢复快，副反应较少，而AFL在治疗深度上较NAFL有更大的优势。AFL及NAFL大样本的疗效对照研究及治疗机制的研究以及各种激光联合治疗与单独治疗的对照研究对于临床治疗有重要的指导意义。
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[6]Leyda Elizabeth Bowes,MD,Keyvan Nouri, MD.Treatment of Pigmented Hypertrophic Scars with the 585 nm Pulsed Dye Laser and the 532 nm Frequency-Doubled Nd:YAG Laser in the Q-Switched and Variable Pulse Modes: A Comparative Study[J].Dermatol Surg,2002,28:714-719.
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[8]谭 军，吴东辉，张 刚.可调脉宽倍频Nd:YAG 532nm激光干预兔耳增生性瘢痕的实验研究[J].激光生物学报,2009,01:67-70.
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[11]谭 军，李 波，李高峰,等.点阵二氧化碳激光治疗各类瘢痕的疗效评价[J].中华损伤与修复杂志，2010,5(5):7-9.
[12]Scrimali L,Lomeo G,Nolfo C.Treatment of hypertrophic scars and keloids with a fractional CO2 laser:A personal experience[J].Cosmet Laser Ther,2010,12(5):218-221., 百拇医药(郭君 谭军 李高峰)