乳牙列前牙反牙合的矫治进展(1)
乳前牙反牙合是儿童乳牙列期的一种常见错牙合畸形，对口腔功能、颜面美观和心理健康有较严重影响，并且随患者的成长增龄，症状逐渐加重，因此倍受口腔医师的重视。据国内流行病学资料报道，患病率为8.49%[1]。一般认为乳牙反牙合不经矫正半数以上将发展为恒前牙反牙合，且症状会有所加重；乳牙反牙合矫正后，恒牙反牙合的可能性减小，即使发生症状也较轻。因乳前牙反牙合时患儿下前牙在上前牙唇侧,上颌骨发育受限,下颌骨过度前伸。如果不进行治疗，上颌骨的生长长期受障碍，则可形成Ⅲ类骨性反牙合。随着生活水平的提高，家长对子女健康也越来越重视，这就要求我们尽早采取措施矫治反牙合，以阻断畸形发展[2-3]。儿童3～5岁为乳前牙反牙合最佳矫治时间，可分为牙性、功能性和骨性反牙合，牙性和功能性反牙合较常见。矫治方法常用的有舌板咬撬法，下颌斜面导板，上颌牙合垫舌簧活动矫治器和一些功能调节器，若为骨性反牙合，可戴用头帽颏兜或前方牵引器等，现就临床上常用的矫治方法综述如下。
1 上颌牙合垫活动矫治器
, 百拇医药
黄金芳[4]最早提出了用“牙合垫双曲舌簧”矫正前牙反牙合，并于1954年在中华口腔医学杂志上发表了《早期前牙牙合 -急待解放的生长发育》论文中详细介绍了制作方法及舌簧机理。她把早期矫正前牙反牙合称之为“解放前颌骨”，把牙齿错牙合与颌骨发育受阻的关系，及正畸治疗既对牙又要对骨的关系作了精辟的论述。毛燮均教授设计了前牙反牙合矫治方法：使用制作简单的上颌活动矫治器。将上颌左右后牙垫高，使上前牙脱离下牙反牙合的关闭，用舌侧弹簧将上前牙向唇侧推出，使其与下牙建立正常的覆牙合关系。主要的结构包括双曲舌簧，颊钩及牙合垫。反牙合解除后及时磨低牙合垫以免长期牙合垫压低后牙。通常每周复诊加力1次，每次打开舌簧约1mm。
弓丝是矫正牙牙合畸形的重要组成部分，主要通过不同弓丝的作用使牙齿向各个方向移动而达到矫正目的。上颌牙合垫矫治器治疗反牙合的主要动力装置是双曲舌簧，为了产生持续的推力，需定时调整舌簧。何艾娥等[5]采用正畸不锈钢丝双圈曲舌簧，加大了弓丝长度，进一步加大了弓丝的弹性且在较长时段内可产生柔和而持续的推力，能减少临床复诊次数。上颌牙合垫活动矫治器适用于牙源性和功能性乳牙反牙合，要求患儿为反覆牙合中度，反覆盖浅，上前牙舌倾，牙列可容纳固位装置。
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2 下颌斜面导板矫治器
下颌斜面导板矫治器适用于牙列整齐，下前牙直立，反覆牙合深反覆盖浅至几乎为零的患儿。王士菊等[6-8]常规取印模，翻制工作模型，并在工作模型的下前牙牙冠部用自凝塑料制作斜面导板。要求高度不影响上前牙腭侧软组织，唇面斜度大于45°，龈缘不刺激正常牙龈组织。患者在戴用此导板时，上前牙的腭侧咬在导板唇侧的斜面上，上、下后牙无接触。全天戴用，1 周复诊1 次，复诊时视上前牙腭侧与导板斜面的接触关系调磨导板的斜度与高度。至上下前牙呈现出浅覆牙合、浅覆盖时即可完成矫治，不用戴保持器。前牙反牙合主要表现为上前牙舌向倾斜，利用下颌斜面导板的唇侧斜面与上切牙的接触关系，以导板的斜度持续的推上切牙长轴唇向移位、倾斜，同时使下切牙的长轴舌向倾斜，逐步建立正常的牙合关系。
3 导弓式活动矫治器
导弓式活动矫治器是一种功能性和机械性相结合的混合装置[9-10]。一方面是按上牙合牙合垫活动矫治器的方法，利用舌簧机械力量施与上前牙。另一方面采用导弓及平面牙合垫可使下颌骨向后方滑动，依靠肌肉的功能进行生理性调位。因此，矫治器不仅能起到颏兜的作用，同时还有颌间牵引的功效。
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4 功能调节器
功能调节器是由德国Frankel在20世纪60年代设计的一种活动矫治器。其主要作用部位在口腔前庭区，通过将咀嚼肌和口周肌的异常肌功能活动导向正常, 进而促进或抑制骨的生长，改善牙合、颌面的形态[11-12]。功能调节器Ⅲ型(Functional Regulator-Ⅲ，简称FR-Ⅲ) 是矫治反牙合极为有效的矫治方法之一[13]。由塑胶和钢丝两部分组成。塑胶部分中的上唇挡和颊屏遮挡住唇、颊肌，借此消除异常口周肌对牙弓和颌骨的影响，同时利用口周肌力牵引刺激前庭沟底的骨膜产生唇颊向成骨，改变基骨的大小及位置关系；咬合重建，下颌取后退位，重新塑造口颌系统的肌功能，为牙弓和颌骨在长宽高三个方向上的正常发育开创新环境。研究结果表明，经FR-Ⅲ矫治后，上颌长度及突度增大，上切牙唇倾；下颌髁突后退至正常位，上下颌基骨关系明显改善；下切牙舌倾及颏角变小更趋严重；下面高及后面高增加。
5 头帽颏兜
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头帽颏兜是治疗下颌前突的方法之一。但由于有些学者认为没有疗效或疗效不肯定而持反对意见，因此未能在临床得到广泛应用[14]。侯志明[15]认为头帽颏兜开始治疗的时间越早，疗效越好，最早可以从3岁开始。王丛智[16]的研究表明下颌角治疗后减少 2°。正常牙合下颌角平均生长量为 -2.82°，而反牙合患者的下颌角开大的特征从替牙期起明显。从替牙期到恒牙期其平均生长量为-0.58°，说明戴颏兜后下颌角的减少要比反牙合患者的平均生长量所减少的更为明显，从而改变了下颌骨原有的生长方向。然而在矫治下颌前突过程中，颏兜力这种重度力的作用是否会对颞下颌关节造成损伤尚无定论。并且乳牙反牙合患儿年龄较小，配合度较差，多为牙性和功能性反牙合，因此在临床中并未广泛应用。
6 前方牵引器
Oppenhein于1994年首次使用前牵引技术，之后上颌前牵引被广泛应用于治疗生长发育期的上颌发育不足的前牙反牙合 [17-18]。近年来，国内外有关前方牵引治疗骨性前牙反牙合的报道较多，但多侧重于替牙早期[19]。众多学者认为适时进行前牵引可以早期矫正上颌发育不足产生的骨性Ⅲ类错牙合[20-21]。但对于骨性Ⅲ类错牙合该何时矫治目前仍存在争议。Kapust[20]研究4～13岁不同年龄的骨性Ⅲ类错牙合的患儿，发现前牵引在小年龄组效果较好。替牙早期表现较多的基骨改变和磨牙关系的矫正。范建谊[22]主张在5岁左右就开始前牵引治疗，这样可在更短的时间产生更多的骨骼改变。贾绮林、许雪静等[23-24]采用前方牵引治疗乳牙期骨性Ⅲ类错牙合，取得了很好的临床疗效，能够促进上颌骨的发育，下颌骨轻度向下向后旋转、面型改善。
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总之，上述是矫治乳前牙反牙合的常用方法，但在临床治疗中要根据患者的错牙合类型及矫治器的适应证来选择方法。若单纯是上下切牙位置的异常，可以改变牙轴方向来解除反牙合，如上颌牙合垫舌簧活动矫治器。但若伴有骨性改变，就应考虑上下颌间关系，改变ANB角，而不在于简单的矫正异常的前牙牙合关系。若为上颌后缩，建议乳牙期采用前方牵引治疗。若为下颌前突，功能性反牙合者可考虑戴用导弓等功能性矫治器治疗；也可考虑戴用头帽颏兜治疗，但应注意矫治的方向、力的大小及戴用时间。
[参考文献]
[1]华咏梅，石四箴.乳牙反牙合的调查与分析[J].口腔医学,2000,20(1):43-44.
[2]刘 勇,樊淑梅,杨少敏,等.48 例多个乳前牙反牙合的矫治[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2004,14(3)：165.
[3]Felicity B, David B. Early correction of anterior crossbites:a systematic review[J].J Orthod, 2011,38:175-184., http://www.100md.com(孙嫱 吕晶)
1 上颌牙合垫活动矫治器
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黄金芳[4]最早提出了用“牙合垫双曲舌簧”矫正前牙反牙合，并于1954年在中华口腔医学杂志上发表了《早期前牙牙合 -急待解放的生长发育》论文中详细介绍了制作方法及舌簧机理。她把早期矫正前牙反牙合称之为“解放前颌骨”，把牙齿错牙合与颌骨发育受阻的关系，及正畸治疗既对牙又要对骨的关系作了精辟的论述。毛燮均教授设计了前牙反牙合矫治方法：使用制作简单的上颌活动矫治器。将上颌左右后牙垫高，使上前牙脱离下牙反牙合的关闭，用舌侧弹簧将上前牙向唇侧推出，使其与下牙建立正常的覆牙合关系。主要的结构包括双曲舌簧，颊钩及牙合垫。反牙合解除后及时磨低牙合垫以免长期牙合垫压低后牙。通常每周复诊加力1次，每次打开舌簧约1mm。
弓丝是矫正牙牙合畸形的重要组成部分，主要通过不同弓丝的作用使牙齿向各个方向移动而达到矫正目的。上颌牙合垫矫治器治疗反牙合的主要动力装置是双曲舌簧，为了产生持续的推力，需定时调整舌簧。何艾娥等[5]采用正畸不锈钢丝双圈曲舌簧，加大了弓丝长度，进一步加大了弓丝的弹性且在较长时段内可产生柔和而持续的推力，能减少临床复诊次数。上颌牙合垫活动矫治器适用于牙源性和功能性乳牙反牙合，要求患儿为反覆牙合中度，反覆盖浅，上前牙舌倾，牙列可容纳固位装置。
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2 下颌斜面导板矫治器
下颌斜面导板矫治器适用于牙列整齐，下前牙直立，反覆牙合深反覆盖浅至几乎为零的患儿。王士菊等[6-8]常规取印模，翻制工作模型，并在工作模型的下前牙牙冠部用自凝塑料制作斜面导板。要求高度不影响上前牙腭侧软组织，唇面斜度大于45°，龈缘不刺激正常牙龈组织。患者在戴用此导板时，上前牙的腭侧咬在导板唇侧的斜面上，上、下后牙无接触。全天戴用，1 周复诊1 次，复诊时视上前牙腭侧与导板斜面的接触关系调磨导板的斜度与高度。至上下前牙呈现出浅覆牙合、浅覆盖时即可完成矫治，不用戴保持器。前牙反牙合主要表现为上前牙舌向倾斜，利用下颌斜面导板的唇侧斜面与上切牙的接触关系，以导板的斜度持续的推上切牙长轴唇向移位、倾斜，同时使下切牙的长轴舌向倾斜，逐步建立正常的牙合关系。
3 导弓式活动矫治器
导弓式活动矫治器是一种功能性和机械性相结合的混合装置[9-10]。一方面是按上牙合牙合垫活动矫治器的方法，利用舌簧机械力量施与上前牙。另一方面采用导弓及平面牙合垫可使下颌骨向后方滑动，依靠肌肉的功能进行生理性调位。因此，矫治器不仅能起到颏兜的作用，同时还有颌间牵引的功效。
, 百拇医药
4 功能调节器
功能调节器是由德国Frankel在20世纪60年代设计的一种活动矫治器。其主要作用部位在口腔前庭区，通过将咀嚼肌和口周肌的异常肌功能活动导向正常, 进而促进或抑制骨的生长，改善牙合、颌面的形态[11-12]。功能调节器Ⅲ型(Functional Regulator-Ⅲ，简称FR-Ⅲ) 是矫治反牙合极为有效的矫治方法之一[13]。由塑胶和钢丝两部分组成。塑胶部分中的上唇挡和颊屏遮挡住唇、颊肌，借此消除异常口周肌对牙弓和颌骨的影响，同时利用口周肌力牵引刺激前庭沟底的骨膜产生唇颊向成骨，改变基骨的大小及位置关系；咬合重建，下颌取后退位，重新塑造口颌系统的肌功能，为牙弓和颌骨在长宽高三个方向上的正常发育开创新环境。研究结果表明，经FR-Ⅲ矫治后，上颌长度及突度增大，上切牙唇倾；下颌髁突后退至正常位，上下颌基骨关系明显改善；下切牙舌倾及颏角变小更趋严重；下面高及后面高增加。
5 头帽颏兜
, http://www.100md.com
头帽颏兜是治疗下颌前突的方法之一。但由于有些学者认为没有疗效或疗效不肯定而持反对意见，因此未能在临床得到广泛应用[14]。侯志明[15]认为头帽颏兜开始治疗的时间越早，疗效越好，最早可以从3岁开始。王丛智[16]的研究表明下颌角治疗后减少 2°。正常牙合下颌角平均生长量为 -2.82°，而反牙合患者的下颌角开大的特征从替牙期起明显。从替牙期到恒牙期其平均生长量为-0.58°，说明戴颏兜后下颌角的减少要比反牙合患者的平均生长量所减少的更为明显，从而改变了下颌骨原有的生长方向。然而在矫治下颌前突过程中，颏兜力这种重度力的作用是否会对颞下颌关节造成损伤尚无定论。并且乳牙反牙合患儿年龄较小，配合度较差，多为牙性和功能性反牙合，因此在临床中并未广泛应用。
6 前方牵引器
Oppenhein于1994年首次使用前牵引技术，之后上颌前牵引被广泛应用于治疗生长发育期的上颌发育不足的前牙反牙合 [17-18]。近年来，国内外有关前方牵引治疗骨性前牙反牙合的报道较多，但多侧重于替牙早期[19]。众多学者认为适时进行前牵引可以早期矫正上颌发育不足产生的骨性Ⅲ类错牙合[20-21]。但对于骨性Ⅲ类错牙合该何时矫治目前仍存在争议。Kapust[20]研究4～13岁不同年龄的骨性Ⅲ类错牙合的患儿，发现前牵引在小年龄组效果较好。替牙早期表现较多的基骨改变和磨牙关系的矫正。范建谊[22]主张在5岁左右就开始前牵引治疗，这样可在更短的时间产生更多的骨骼改变。贾绮林、许雪静等[23-24]采用前方牵引治疗乳牙期骨性Ⅲ类错牙合，取得了很好的临床疗效，能够促进上颌骨的发育，下颌骨轻度向下向后旋转、面型改善。
, 百拇医药
总之，上述是矫治乳前牙反牙合的常用方法，但在临床治疗中要根据患者的错牙合类型及矫治器的适应证来选择方法。若单纯是上下切牙位置的异常，可以改变牙轴方向来解除反牙合，如上颌牙合垫舌簧活动矫治器。但若伴有骨性改变，就应考虑上下颌间关系，改变ANB角，而不在于简单的矫正异常的前牙牙合关系。若为上颌后缩，建议乳牙期采用前方牵引治疗。若为下颌前突，功能性反牙合者可考虑戴用导弓等功能性矫治器治疗；也可考虑戴用头帽颏兜治疗，但应注意矫治的方向、力的大小及戴用时间。
[参考文献]
[1]华咏梅，石四箴.乳牙反牙合的调查与分析[J].口腔医学,2000,20(1):43-44.
[2]刘 勇,樊淑梅,杨少敏,等.48 例多个乳前牙反牙合的矫治[J].牙体牙髓牙周病学杂志,2004,14(3)：165.
[3]Felicity B, David B. Early correction of anterior crossbites:a systematic review[J].J Orthod, 2011,38:175-184., http://www.100md.com(孙嫱 吕晶)