自体脂肪颗粒移植矫正面部凹陷
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近年来，自体脂肪颗粒被广泛应用于隆胸、颜面部凹陷、外伤后组织缺损、体形雕塑。笔者于2009年～2012年间，用自体脂肪颗粒矫正颞区凹陷、面部外伤组织缺损、面部先天性凹陷、上睑凹陷、下睑凹陷、眼袋术后凹陷，共25例，获得良好效果，现将手术的经验体会作如下报道。
1 临床资料
本组患者共25例，年龄20～43岁，男性3例，女性22例。颞区凹陷畸形9例，面部外伤组织缺损4例，面部先天性凹陷4例，上、下睑凹陷4例，眼袋术后凹陷4例。因矫正面部凹陷需要脂肪量较少，多在腹部抽吸脂肪。注射脂肪颗粒量：0.5～2ml/6例，2～5ml/6例，5～10ml/8例，10ml以上的9例，其中注射1次的21例，注射2次的4例。
2 手术方法
2.1 手术前准备：术前先排除心、肺、肾等脏器疾病，查血常规、凝血功能，年龄较大者查心电图、胸片、生化一套。术前拍照，作为资料保存。术前和患者及家属交流，交待术中危险和术后并发症、术后效果，特别要强调术后脂肪颗粒部分被吸收，影响效果，排除心里障碍的患者。术前标记脂肪颗粒充填的范围。
2.2 脂肪颗粒的采集：因为矫正面部凹陷需要的脂肪颗粒量较少，笔者都是采用腹部抽脂肪。抽吸器诫是：直径2～3mm的顿性吸脂针管，外接20ml注射器负压抽吸。肿胀麻醉后，在脐周取一约3mm的切口，左手捏起皮肤及皮下组织，在深层脂肪层反复抽吸，掌握好层次，保留一定厚度的皮下脂肪层，不要损伤真皮下血管网。
2.3 脂肪颗粒的纯化：将抽吸的脂肪置于纱布上，滤去液体成分，挑出纤维组织成分，成团的脂肪用剪刀剪细。把脂肪和生理盐水混合，用注射器静置10min，脂肪颗粒在上层，向下退去底层液体，反复三次，再将脂肪置于纱布上，滤去液体成分，脂肪颗粒呈均匀的鲜黄色。
2.4 脂肪颗粒注射：16号针头，注射器后接瘢痕注射推助器，在凹陷的边缘进针，范围小的凹陷，针头到达对面的边缘，边向后退，边注射脂肪颗粒，瘢痕注射推助器是旋转式推进，作用力均衡，可以把脂肪颗粒均匀的注入凹陷区域，范围大的分多点进针。脂肪颗粒注射的量是根据凹陷的范围和凹陷的深度，因为脂肪移植后部分脂肪颗粒会被吸收，注射的量要比正常效果多一些。外伤后的组织缺损，因有瘢痕组织形成，质地较坚韧，粘连紧密，注射前，要用16号针头在皮下组织来回反复穿刺，将质韧的瘢痕组织割断，有利于脂肪颗粒均匀扩散。有4例患者，3个月后，凹陷恢复不饱满，再次注射。
2.5 术后处理：注射后，术区适当按摩，外敷无菌纱布，不要加压包扎。腹部吸脂部位，切口小不需要缝合，还有利于引流，术区用敷料加压包扎。术后予止血药治疗3天，第二天换药，观察术区情况，术后定期随访。
3 结果
4 讨论
4.1 自体脂肪组织移植的发展史1889年Van derMeulen首次将大网膜和脂肪游离移植到肝脏与膈肌之间。上个世纪初，脂肪移植术很流行，但因为效果不稳定，吸收率高，存活率低，临床医生又很少应用。20世纪80年代，脂肪抽吸术兴起，再次掀起了游离脂肪移植的热潮，特别是在脂肪颗粒注射移植方面，取得了很大进展。1986年IIIouz提出脂肪颗粒移植的理论，把移植称为脂肪细胞移植，他认为：经过抽吸所获得的脂肪不再是一块组织，显微镜下观察脂肪细胞彼此是分离的，尽管部分细胞已经没有活力，但还有一些细胞完好无损，这些活的细胞注入自体组织中，能在血运建立之前通过血浆渗透作用保持活力，因此脂肪颗粒存活是可能的，自体组织实际上构成了一个植入脂肪细胞的培养基。1991年戚可名等率先在国内开展了该项技术，他于1994年报道脂肪颗粒注射移植治疗面部凹陷、皱纹、进行性单侧面萎缩症等畸形13例，术后3～6个月随访效果满意[1]。
4.2 因为自体脂肪颗粒是自体组织，组织相容性好，无排斥反应，是一种非常理想的填充材料。它还有损伤小、见效快、恢复快、不遗留明显瘢痕等特点。临床上被广泛应用于：隆胸术、乳房畸形矫正术、乳房重建、凹陷行瘢痕、面部凹陷畸形、脂肪抽吸术后皮肤的凹凸不平、臀部的填充和成形、面部皱纹、面瘫后遗症、小颌畸形、阴茎增粗等。
但是，自体脂肪颗粒移植术跟其他手术操作一样，也存在着科学的局限性，临床上也存在着风险和并发症。据戚可名近1000例脂肪颗粒注射移植的统计，其术后并发症约0.29%。主要并发症有：感染及继发感染、供区及受区血肿、供区皮肤不平整、色素沉着、感觉迟钝、脂肪液化、脂肪吸收、过度矫正、矫正不足、硬结等[1]。在25例的脂肪颗粒移植手术中，没有出现感染、血肿、色素沉着、脂肪液化、供区皮肤不平整、感觉迟钝等并发症，但术后有1例出现硬结，4例矫正不足。有1例上眼睑凹陷的患者，术中注射时，用瘢痕注射推助器均匀推注，脂肪颗粒散开不均匀，术后出现隐约可见的团块，形成硬结，触摸明显，坚持按摩2个月后，较术后明显变小，应患者要求，作一小切口，将硬结取出。考虑与上眼睑皮肤、皮下组织较疏松有关系，密度不均匀，阻力不一样，脂肪颗粒散开不均匀。在其他颜面部位注射时，皮下组织更致密，阻力均匀，没有出现类似现象。有4例患者，术后出现矫正不足，再次行脂肪颗粒注射后随访，效果满意。考虑是以下原因：①术中注射时，因为肿胀，无法正确判断脂肪需要量；②脂肪颗粒部分被吸收；③笔者是采用静置提取脂肪颗粒，无法完全去除破粹的脂肪细胞、肿胀液体、血液等杂质。
4.3 深层脂肪层是脂肪容易发生堆积的地方，容易获取，深层脂肪细胞较浅层的更肥大，是代谢不活跃的细胞[2]。注射器法采用肿胀技术所获取的脂肪，细胞存活率大约有70%，而且细胞之间彼此分离，有利于细胞的存活和分化。
4.4 临床上很多同仁广泛应用医用硅橡胶、聚四氟乙烯e-PTFE、聚基丙烯酰胺水凝胶、胶原蛋白、人造真皮等材料进行颜面部凹陷、除皱、外伤后组织缺损、体形雕塑的治疗，并取得非常成功的经验。笔者也应用硅橡胶、聚四氟乙烯e-PTFE、胶原蛋白，治疗颜面部凹陷、除皱、外伤后组织缺损，并有以下体会：①应用硅橡胶隆颞，术后按压时，质地较硬，没有脂肪颗粒移植后柔软、自然的感觉；术中硅橡胶的边缘必须修到足够的薄度，否则术后外观会有层次落差感；②应用聚四氟乙烯e-PTFE治疗颜面部凹陷、外伤后组织缺损、颞部凹陷，聚四氟乙烯e-PTFE质地柔软，组织相容性好，术后按压有柔软、自然的感觉；聚四氟乙烯e-PTFE的费用较高，如果范围太大，需要聚四氟乙烯e-PTFE量较多，很多人经济上难于承受；术口会形成瘢痕；③应用胶原蛋白治疗颜面部凹陷、下眼睑术后凹陷畸形、外伤后组织缺损，胶原蛋白用注射方法，不会有瘢痕形成；注射后部位按压柔软、自然，外观没有层次落差感；胶原蛋白具有可吸收性，需要多次注射。
笔者认为，自体脂肪颗粒移植矫正面部凹陷畸形是简便易行、安全、经济节约、有效的治疗方法 ......
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