开窗减压术治疗牙源性囊肿的临床研究(2)
袋成形术通常作为牙源性囊肿的保守治疗方案，术中将其囊壁缝合至周围口腔粘膜，防治囊腔内形成压力，但是对于进展性囊肿，可采用袋成形术结合后期的囊肿手术摘除术。Pogrel[6]认为，对于牙源性角化囊性瘤而言，尽管袋成形术能够达到很高的治愈率，但是对于毗邻重要解剖结构的囊肿，建议采用开窗减压术，操作更简单，并具有更高的安全性。后者通过在囊肿表面小的开窗保持持续性引流，接触囊内压力，使囊壁周围骨质不断新生，将有可能最终关闭囊腔，对于牙源性角化囊性瘤，经二期手术摘除后，可明显降低其复发率。此外，Enislidis等学者的研究报道，对于多种病理类型的下颌骨囊肿，采用开窗减压术结合二期囊肿摘除术，术后患者均未出现复发症状。而对于儿童牙源性囊肿，多数学者更倾向于采用开窗减压术，其侵害性更小。本研究中65例患者均采用开窗减压术，对于少量长期减压无明显缩小者和牙源性角化囊性瘤，结合二期囊肿摘除术，后期随访，均未出现复发症状。
由于牙源性患者的个体差异、囊肿的部位、大小、病理类型间均存在差异性，所以不同的患者行开窗减压术后，囊肿的减压持续时间和减小程度也存在一定的差异。Enislidis等[7]学者对下颌骨大的牙源性囊肿采用开窗减压术，结果显示，通过约17.5个月的减压，囊肿平均减小81%。另有学者通过对73例牙源性囊肿减压术的研究发现，平均减压维持时间9.2个月，囊肿平均减小78.9%。对于牙源性角化囊性瘤，经12个月以上的减压，囊肿也可达到50%～60%的减小[8]。通过笔者的研究，发现牙源性囊肿行减压术后期其减小程度与减压时间的维持有密切的关系，平均减压时间为8.3个月，上颌囊肿的时间长于下颌，成年人长于儿童。可能与儿童的成骨活性较强有关。
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目前国内外对于颌骨牙源性囊肿行开窗减压术后，囊肿的缩小程度的评价尚无统一的标准，胡永杰等[9]采用囊腔长径缩小的百分比作为评价标准，分为NR不足50%，PR超过50%和CR囊腔结构基本消失3类。有效率=(PR+CR)/总例数，特效率=C/R刚总例数，无效率=NR/总例数。该标准尚未考虑各个牙源性囊肿的减压时间，而Anavi等[10]采用减小率(RR=囊肿减小百分比/减压时间)对囊肿行减压术前和术后进行评价，其客观性更强，更具有说服性。本研究对所有囊肿均采用Anavi学者的方法进行评价，并结合统计学方法进行临床相关性研究，发现牙源性囊肿的减小率与患者的年龄有相关性，同时发现牙源性角化囊性瘤的减小率(0.11)略低于根端囊肿和含牙囊肿，与Pogrel的观点相反，可能与术后内环境的改变有关[6]。
有关减压术或袋成形术等术后窗口的维持方法，根据文献回顾，发现具有多种形式，且均有一定的可行性。对于下颌后部的囊肿，可将短的鼻咽管缝合固定在周围粘膜上，上颌囊肿则采用碘仿纱条充填的方式[11-12]。也有学者采用丙烯酸树脂塑性成与囊腔开口宽度相一致的的支架进行固定，可便于注射器冲洗囊腔，效果不错[7]。此外，也可将静脉输液管或鼻腔插管进行修剪后维持囊腔开窗。本研究65例牙源性囊肿患者，开窗后均采用碘仿纱条填塞进行固定，笔者认为填塞法能够保持囊腔充满，防治食物残渣嵌入，同时防止部分狭长囊肿的囊壁退缩形成小型囊肿，但是该法应用过程中需定期更换，冲洗囊腔，以免产生腐臭气味，或出现感染症状。
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总之，开窗减压术治疗牙源性囊肿手术操作简单、安全、术后复发率低、并发症少，能最大限度减小病损区域、保留牙颌的完整性，是治疗颌骨囊肿的一种较好术式，但对于进展性牙源性囊肿，当囊肿缩小后，仍推荐行二期手术治疗。
[参考文献]
[1] 李德伦，毛天球，李 东，等. 330 例颌骨囊肿临床资料分析[J]. 现代口腔医学杂志，1994， 8(4)：227-228.
[2]汪 湛，何一川，陈文君，等. 保守治疗颌骨大型牙源性囊性病变的临床应用[J]. 中国美容医学， 2007， 16(8)：1114-1116.
[3] Pogrel M A. Treatment of keratocysts: The case for decompression and marsupialization[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2005, 63(11): 1667-1673.
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[4]Kh T. Oral surgery[M]. St. Louis: Mosby, 1958:25-48.
[5]陈伟良，任材年，陈光晔，等. 364例牙源性颌骨囊肿治疗与预后的探讨[J]. 现代口腔医学杂志，1995， 9(1)：31-33.
[6]Pogrel MA.Decompression and marsupialization as a treatment for the odontogenic keratocyst[J]. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2003, 15(3): 415.
[7]Enislidis G,Fock N,Sulzbacher I,et al. Conservative treatment of large cystic lesions of the mandible: A prospective study of the effect of decompression[J].Bri J Oral Maxillofac Surg, 2004, 42(6): 546-550.
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[8]Marker P,Brondum N,Clausen PP,et al. Treatment of large odontogenic keratocysts by decompression and later cystectomy:A long-term follow-up and a histologic study of 23 cases[J].Oral Surgery,Oral Medicine, Oral Pathology,Oral Radiology,and Endodontology, 1996, 82(2): 122-131.
[9]胡永杰，李思毅，张陈平. 开窗减压术治疗下颌骨大型囊性病变的临床研究[J]. 口腔颌面外科杂志，2005，15(4)：352-356.
[10]Anavi Y,Gal G,Miron H,et al. Decompression of odontogenic cystic lesions: Clinical long-term study of 73 cases[J]. Oral Surgery,Oral Medicine,Oral Pathology,Oral Radiology,and Endodontology, 2011, 112(2):164-169.
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[11] Anthony Pogrel M,Jordan R.Marsupialization as a definitive treatment for the odontogenic keratocyst[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2004, 62(6): 651-655.
[12]August M,Faquin WC,Troulis MJ,et al.Dedifferentiation of odontogenic keratocyst epithelium after cyst decompression[J]. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2003, 61(6): 678-683.
[收稿日期]2011-04-20 [修回日期]2012-05-18
编辑/何志斌, http://www.100md.com(马立)
由于牙源性患者的个体差异、囊肿的部位、大小、病理类型间均存在差异性，所以不同的患者行开窗减压术后，囊肿的减压持续时间和减小程度也存在一定的差异。Enislidis等[7]学者对下颌骨大的牙源性囊肿采用开窗减压术，结果显示，通过约17.5个月的减压，囊肿平均减小81%。另有学者通过对73例牙源性囊肿减压术的研究发现，平均减压维持时间9.2个月，囊肿平均减小78.9%。对于牙源性角化囊性瘤，经12个月以上的减压，囊肿也可达到50%～60%的减小[8]。通过笔者的研究，发现牙源性囊肿行减压术后期其减小程度与减压时间的维持有密切的关系，平均减压时间为8.3个月，上颌囊肿的时间长于下颌，成年人长于儿童。可能与儿童的成骨活性较强有关。
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目前国内外对于颌骨牙源性囊肿行开窗减压术后，囊肿的缩小程度的评价尚无统一的标准，胡永杰等[9]采用囊腔长径缩小的百分比作为评价标准，分为NR不足50%，PR超过50%和CR囊腔结构基本消失3类。有效率=(PR+CR)/总例数，特效率=C/R刚总例数，无效率=NR/总例数。该标准尚未考虑各个牙源性囊肿的减压时间，而Anavi等[10]采用减小率(RR=囊肿减小百分比/减压时间)对囊肿行减压术前和术后进行评价，其客观性更强，更具有说服性。本研究对所有囊肿均采用Anavi学者的方法进行评价，并结合统计学方法进行临床相关性研究，发现牙源性囊肿的减小率与患者的年龄有相关性，同时发现牙源性角化囊性瘤的减小率(0.11)略低于根端囊肿和含牙囊肿，与Pogrel的观点相反，可能与术后内环境的改变有关[6]。
有关减压术或袋成形术等术后窗口的维持方法，根据文献回顾，发现具有多种形式，且均有一定的可行性。对于下颌后部的囊肿，可将短的鼻咽管缝合固定在周围粘膜上，上颌囊肿则采用碘仿纱条充填的方式[11-12]。也有学者采用丙烯酸树脂塑性成与囊腔开口宽度相一致的的支架进行固定，可便于注射器冲洗囊腔，效果不错[7]。此外，也可将静脉输液管或鼻腔插管进行修剪后维持囊腔开窗。本研究65例牙源性囊肿患者，开窗后均采用碘仿纱条填塞进行固定，笔者认为填塞法能够保持囊腔充满，防治食物残渣嵌入，同时防止部分狭长囊肿的囊壁退缩形成小型囊肿，但是该法应用过程中需定期更换，冲洗囊腔，以免产生腐臭气味，或出现感染症状。
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[7]Enislidis G,Fock N,Sulzbacher I,et al. Conservative treatment of large cystic lesions of the mandible: A prospective study of the effect of decompression[J].Bri J Oral Maxillofac Surg, 2004, 42(6): 546-550.
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[8]Marker P,Brondum N,Clausen PP,et al. Treatment of large odontogenic keratocysts by decompression and later cystectomy:A long-term follow-up and a histologic study of 23 cases[J].Oral Surgery,Oral Medicine, Oral Pathology,Oral Radiology,and Endodontology, 1996, 82(2): 122-131.
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[10]Anavi Y,Gal G,Miron H,et al. Decompression of odontogenic cystic lesions: Clinical long-term study of 73 cases[J]. Oral Surgery,Oral Medicine,Oral Pathology,Oral Radiology,and Endodontology, 2011, 112(2):164-169.
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[收稿日期]2011-04-20 [修回日期]2012-05-18
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