膜引导骨再生技术在骨量不足牙种植术中的临床应用(1)
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[摘要]目的：探讨膜引导骨再生技术解决牙种植术中种植区骨量不足的临床疗效，同时探究更为客观、精确的成骨生长效果评价方式。方法： 种植手术中，植入人工种植体的同时于骨量不足区植入人工骨粉，可吸收膜覆于其表面。植骨手术前、手术后、手术后6个月通过临床检查、骨面直接测量、CT二维测量及CT三维容积测量评价临床疗效。结果： 种植术后随访6个月，22枚种植体与周围骨结合情况良好，牙槽嵴的外形丰满，种植体无动度，未见明显骨吸收，膜引导骨再生技术在种植区骨量不足患者的应用近期疗效较好。成骨生长效果方面，CT三维容积测量法与其他两种测量方法的比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论： 提示CT二维测量结合三维容积测量评价成骨生长效果更客观。对种植区骨量不足，牙种植术结合膜引导骨再生术成骨生长效果良好，可扩大牙种植手术适应证，值得在临床上进行推广。
[关键词]膜引导骨再生；牙种植；骨量不足；三维重建
[中图分类号]R782.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-2029-03
牙种植技术已经成为目前牙缺失修复的常用方法，但种植区骨量不足常常成为限制种植手术的的关键因素，使种植体的初期稳定性和远期疗效都受到严重影响。膜引导骨再生技术(guided bone regeneration， GBR)在口腔种植术中的应用有效地解决了种植区骨量不足的问题，它不但改善了种植疗效还扩大了手术适应证，凭借成骨预期性好、长期效果稳定已经发展成为目前临床上最常用的手术方法[1]。以往评价该技术植骨定量效果以动物实验为主，临床研究较少，本研究在骨面直接测量的基础上，增加CT二维测量和三维容积测量，并对3种测量方法所测出的植骨留存率进行比较，综合分析在骨量不足的牙种植术中运用膜引导骨再生术的临床效果。
1 材料和方法
1.1 临床资料：选取我院口腔科就诊的牙缺失且要求行牙种植术的患者20例(男12例，女8例)，年龄18～60岁。种植体数量为22枚，均行牙种植术结合膜引导骨再生技术进行缺失修复。入选标准：受试者年龄18～60岁，无性别限制；缺牙区均存在不同程度的缺失，需行GBR技术进行骨缺损修复，无手术禁忌证。
1.2 设备和材料：Ankylos种植体(费亚丹，德国)；羟基磷灰石生物陶瓷(天博齿固，北京)；口腔修复膜(海奥，烟台)；10分度游标卡尺(USTOMED，德国)；32排螺旋CT(西门子，德国)。
1.3 方法
1.3.1 一期手术： 局麻状态下在牙槽嵴顶和唇颊侧做梯形切口切开粘膜，切口大小应超出缺损区边缘2～3mm，翻瓣植入Ankylos种植体。根据实际骨质缺损量，于缺损区植入天博齿固羟基磷灰石生物陶瓷，上面覆盖经修整好的可吸收膜，修整牙龈组织瓣，严密减张缝合，术后2周拆线。
1.3.2 二期手术：一期手术术后6个月进行二期手术。二期手术是再次切开牙龈，放置牙龈成型基台，1周后拆线。
1.3.3 数据测量：骨面直接测量：使用十分度游标卡尺，在一、二期手术中测量以下数据：①植骨前牙槽骨厚度A1；② 植骨后牙槽骨厚度A2，植骨厚度B=A2-A1；③二期手术时测量种植体牙槽骨厚度A3，成骨厚度C=A3-A1。CT测量：采用螺旋CT在植骨手术前、手术后即刻、手术后6个月进行薄层扫描，扫描后将数据传输至工作站行三维重建，并分别对植骨、成骨厚度和体积进行测量。为减少误差，所有数据均为同一工作人员在相同条件下操作。
1.4 观察指标：①GBR效果评定的标准：种植体无松动，原骨质缺损区有新生成骨并与种植体形成紧密的骨性结合为成功[2]；②通过骨面直接测量与CT测量分别计算：二维成骨率(%)=成骨厚度/植骨厚度×100%，三维成骨率(%)=成骨体积/植骨体积×100%。
1.5 统计学方法：应用SPSS 13.0及MedCalc 9.5软件进行统计分析。定量数据采用x±s表示；对骨面直接测量、CT二维测量的结果进行Pearson相关性分析；采用Bland-Altman方法分析骨面直接测量法和CT二维测量法的一致性。治疗前后3种方法测量的成骨率比较采用单因素方差分析，多重比较采用SNK检验。采用双侧检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1临床观察结果：全部病例种植后均随访6个月。22枚种植体均无松动或脱落，稳定性良好。无持续性疼痛，感觉异常、牙龈红肿等症状，无1例出现创口开裂、膜暴露、感染等，切口均为甲级愈合。二期手术时观察，成骨率均达到有效标准100%。提示术前设计较为合理，种植效果到达预期值。
2.2 直接测量法和CT二维测量法测量结果的差异性及相关性分析：本研究中，直接测量法测得的平均骨厚度为(2.19±0.32)mm，CT二维测量法测得的平均骨厚度为2.25±0.33 mm，两种测量方法呈显著正相关 (r=0.992，P<0.01)，如图1。
2.3 直接测量法和CT二维测量法的一致性评价：直接测量法和CT二维测量法的骨厚度测量值的一致性界限为 (0.026mm，-0.138mm)，有2.3% (1/44)的测量值在一致性界限范围以外。两种方法测得的骨厚度平均值为2.22mm，在一致性界限范围内，两种方法测量结果差值的绝对值最大为0.13mm(图中实心方块代表的点)，如图2。
2.4 直接测量的成骨率为 88.97%±1.48%；CT二维测量的成骨率为88.27%±2.07%；CT三维容积测量的成骨率为86.51%±2.26%。3组成骨率总体比较，差异有统计学意义 (F=9.178，P<0.001)；两两比较，CT三维容积测量法的成骨率显著低于直接测量法和CT二维测量法 (P<0.05)，直接测量法和CT二维测量法的成骨率间比较差异无统计学意义(P>0 ......
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