闭合性负压吸引器吸取颅颌面外科术中异物2例报道(1)
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[摘要]目的：通过2例手术中意外引起的组织间隙中异物的应用负压吸引取出的过程，讨论一种简单易行无创的术中取出异物的方法。为临床工作提供经验教训，提醒临床医生在遇到类似情况时可采用的一种治疗手段。方法：对临床中遇到的牙根和钛钉意外脱落进入到周围间隙无法直接看到取出的患者，应用术中X线确定位置，采用闭合性负压吸引器方法取出异物。并对该类情况下如何操作进行了分析和讨论。结果：两种异物在无创的情况下成功取出。结论：应用闭合性负压吸引的方法是一种无创的，可供临床医生选择的一种取出异物的方法。
[关键词]异物；负压吸引；取出；颅颌面外科
[中图分类号]R62 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-2049-02
颅颌面外科中，由于解剖结构的异常，器械选择的不当或者操作者技术的不熟练均可以导致意想不到的骨片、牙齿或者器械的移位入周围的间隙，导致无法取出。如果发生，对于医生和患者都是一个痛苦的经历。为避免医疗纠纷和继发的并发症，最好一期取出异物。但是强行通过外科手术取出异物可能会因为操作不良引起其他不可逆的并发症。根据笔者的临床经验，发现应用负压吸引器法是一种简易的无创异物取出手段。
1 病例资料和治疗过程
1.1病例1：某男，25岁，因“半侧小面畸形”来我院求治。治疗方案是口内入路内置式延长器置入术。手术中显露、截骨、延长器安置顺利，在放置最后一个固定用钛钉时，由于器械原因，钛钉突然滑落入口内切口内，无法直视看到。由于不能定位，不能盲取以避免将其进一步移动到深部组织。紧急行床旁X线检查。结果示：钛钉位于下颌骨升支后缘处，软组织和下颌骨升支后缘骨之间(如图1)。充分放松软组织，使后缘软组织和骨之间不紧密贴合，形成较宽松间隙。采用闭合式负压吸引器配合大量生理盐水冲洗。检查负压吸引瓶，发现脱落钛钉(如图2)。关闭切口，患者治疗效果满意。
1.2 病例2：某女，28岁。曾在我院行双侧下颌角截骨术，颏成形术。后复来我院行颧骨截骨降低术和双侧下颌智齿拔除术(如图3)。在拔出左侧下颌智齿的过程中，远中牙根移位进入到颌下间隙内，无法触及和取出。床旁X线提示：牙根脱位进入到颌下间隙(如图4)。术中略扩大舌侧软组织和下颌骨角区舌侧骨板，形成较宽松间隙。应用大量生理盐水冲洗配合负压吸引器抽吸，同样在负压吸引瓶内发现移位的牙根，切口对位缝合，患者术后恢复良好，无任何不适主诉(如图5)。
2 讨论
2.1 颅颌面外科异物脱落入组织间隙情况分析：手术中异物进入到周围组织腔隙，是一种不常见的手术并发症。一旦发生也是令医生较为头疼的问题。文献报道较为多见的情况是第三磨牙的牙根或者整个牙齿误入到上颌窦或者颌下间隙内[1-2]。罕见的异物报道包括：断裂的牙科钻头、手术针、牙科治疗用的洗髓针或者根管扩大针和牙齿内充填材料等[3-4]。导致此种情况出现的原因主要包括：①解剖变异：例如下颌第三磨牙近中阻生，有多个弯曲牙根，并且由于舌侧骨板较薄，甚至缺如，在取出断根或者整个牙齿的时候就可能出现牙齿的全部或者断根进入到颌下间隙，进而进一步进入到翼颌间隙等周围潜在组织间隙内；②器械问题：例如反复应用的钻头、手术针、根管洗髓针或者扩大针，存在机械疲劳和破损，甚至有隐裂，再次应用时就会易折易断裂，此外颅颌面外科常用到坚固内固定用改锥，反复应用后改锥头端与螺钉帽出现不完全贴合，造成螺钉的松脱等；③操作者的技术不熟练，应用器械时，使用暴力、脱手或者蛮力引起器械的折断，打孔固定时，动力系统手机柄把持不稳也会造成器械的折断，脱落入周围间隙。
2.2 各种手术方法优缺点：对于手术造成的体内异物是否取出，取出的时机等问题一直都存在争议。一些医生建议必须一期取出，以避免增加感染、窒息、异物反应或者移位。Kafas 等报道了1例患者银汞充填材料卡压颏神经引起颏神经分布区域的麻木[5]。然而，一些医生认为最好延期取出，理由是术后几周后纤维组织包裹可以固定异物，使其取出时不会移动至更深在的间隙内。笔者报道的两个病例(牙根和钻头)都是在手术中一期取出的，以避免感染或其他并发症的发生。笔者认为，如果异物很大且位置清楚，应该在最小损伤代价下尽量一期取出。但是盲目的反复试探和不当的操作会将异物推向深部间隙引起更严重的并发症，比如颏神经、舌神经、面神经暂时或永久性的损伤，大出血或面部皮肤瘢痕等。
颅颌面部异物的大小、性状以及误入的间隙纷杂繁多，没有一种固定的手术方法适用于所有的情况。比如牙根误入颌下间隙，最经典和传统的方法是延长从升支前缘到前磨牙舌侧粘膜瓣，充分显露，半盲视下取出。一些医生报道过采用扁桃体切除后的切口入路，颌下切口入路，或者口内外联合入路来取出牙根[6]。Yalcin等报道了1例 2cm长钻头误入颌下间隙，采用口内传统切口，利用持续的向上方的外压力将异物推出口腔[4]。这就涉及到一个问题，采用何种方法损伤最小？采用口内传统方法视野小，术野不清楚，只可在半盲视下取出。如果异物小，并且位于内斜线的下方，应用血管钳或者其他器械很难取出，同时有舌神经损伤的可能。采用口外切口不可避免的增加了面部的附加瘢痕，患者难以接受。
笔者认为，负压吸引是异物误入间隙后可供临床医生选择的较好的方法之一，没有风险和严重并发症发生的可能，简单有效，只需要大量的生理盐水冲洗和负压吸引。笔者成功应用负压吸引方法处理的2例患者，1例是牙根误入颌下间隙，另1例是钛钉误入颌后间隙。对前者笔者仅稍微延长舌侧创口，使骨膜和下颌骨舌侧骨板形成一个口在口腔面的囊袋，大量冲洗生理盐水，使牙根漂浮，应用负压吸引器将其随水流吸出，效果良好。在后者中应用同样的方法成功取出钛钉。成功应用该方法的条件是：①异物成游离状态，固定于组织内的异物无法移动；②组织间隙可形成稳定的冲洗空间 ......
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