先天性乳头内陷持续牵引治疗的体会
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[摘要]目的：探讨持续牵引法矫正乳头内陷的方法及各环节的注意要点。方法：应用自制矫正器钢丝十字交叉法治疗乳头内陷32例，持续牵引3～6个月。观察手术过程的各个环节对手术效果的影响及并发症的发生。结果：32例患者60只乳头拆除矫正器后，随访12个月，牵出乳头外形良好，感觉、勃起功能俱佳，乳头未见回缩，疗效满意。结论：持续牵引矫正乳头内陷的方法，只要应用得当，注意要点，是矫正各种类型乳头内陷的有效方法之一。
[关键词]乳头内陷；矫正器；持续牵引
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-1923-02
乳头内陷是一种较为常见的女性乳房畸形，临床表现为乳头凹陷于乳晕之中，乳头不能突出乳晕或是低于乳晕平面。其发生率约为2%。其发生有先天性和后天性之分，多为先天性。乳头内陷的治疗可分为非手术疗法和手术疗法。2006年至2012年初，我科以持续牵引的方法根治轻中重度乳头内陷32例，共60只乳头，均获满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组收集于2006年1月～2011年12月来我院就诊的先天性乳头内陷患者32例，女性，其中双侧乳头内陷28例，单侧乳头内陷4例，共60只内陷乳头。年龄17～32岁，平均年龄26.7岁，已婚6例，未婚26例，均未生育。轻度内陷12只，中度内陷16只，重度内陷32只。
1.2 手术方法：患者取仰卧位，碘伏消毒清洗内陷乳头，再常规消毒术区，铺手术巾，1%利多卡因加1：20万的肾上腺素行乳头基部的局部浸润麻醉。巾钳牵住内陷乳头，适当挤捏乳头基底组织，将内陷乳头牵出。16号注射器针头十字交叉状从乳头基底部将钢丝引出，将带钢丝的乳头置入自制矫正器(10ml注射器的尾部)内，4段钢丝分别从矫正器4个侧孔穿出，牵拉钢丝使乳头至合适高度，最后将相邻两个钢丝尾端拧在一起，剪平断端，并将断端固定在矫正器上。轻度的乳头内陷牵引3个月；中重度的乳头内陷牵引6个月。
1.3 疗效判定标准：邢新 1 等认为理想的乳头内陷矫正术需同时符合以下5个方面的要求：①操作简便；②乳头形态自然；③乳头血运无障碍，感觉功能正常；④切口瘢痕不明显；⑤哺乳功能得以保留。
2 结果
本组32例患者，60只乳头，随访12个月，其中12只乳头持续牵引3个月，48只乳头持续牵引6 个月，60只乳头全部牵出成功，均未见复发。其中2例患者不能坚持，牵引时间较短出现轻度回缩外，1例患者术后10天发现左侧感染，经过及时引流处理，能继续牵引，其余牵出乳头外形良好，感觉、勃起功能俱佳，瘢痕均不明显，随访到4例自述能顺利哺乳者。
3 典型病例
患者，女性，21岁，未婚。先天性双侧乳头内陷。右侧轻度内陷，左侧重度内陷，术前用挤捏、牵拉、负压吸引等方法不能使左侧乳头凸出，乳头无颈部。经6个月的持续牵引，牵出乳头高1.3cm ，直径1.6cm ，术后12个月随访，乳头高1.1cm，直径1.2cm，外形美观，感觉、勃起功能正常(如图1～4)。
4 讨论
4.1 乳头内陷是女性乳房常见的畸形，国内临床多分为三型[2]：①Ⅰ型(轻度)：表现为乳头部分凹陷，乳头颈存在，能轻易用手使内陷乳头挤出，挤出后乳头大小与常人相似；②Ⅱ型(中度)：乳头全部凹陷在乳晕之中，可用手挤出乳头，乳头较正常为小，多半没有乳头颈部；③Ⅲ型(重度)：表现为乳头完全陷在乳晕下方，外力无法使内陷的乳头挤出。据Schwager研究发现，先天性乳头内陷其病理原因是乳头中胚层发育障碍，致使乳头下组织(主要是平滑肌)发育不良，乳头下缺乏支撑组织致其下空虚，乳腺导管及周围的平滑肌和纤维结缔组织短缩，外形上表现为乳头内陷。
持续牵引矫正乳头内陷是通过改良矫正器[3]，用十字交叉钢丝牵引，在一定程度上延长短缩的输乳管，将内陷乳头拉长隆起，并在延长过程中刺激乳头深面的支撑组织增生等，术后乳头不易回缩[4-5]。
4.2 术前准备：①术前彻底清洁内陷乳头内的污垢，可在术前1周每日用热水棉签清洗内陷乳头1～2次；②手术常规消毒前，用碘伏仔细清洗擦拭内陷乳头，经临床体验，这是避免术后感染的有效方法；③术区有皮炎、疖肿以及瘢痕体质者为手术禁忌。手术避免选择在月经期进行。
4.3 术中操作要点：①用巾钳夹持内陷乳头时，要尽量挤捏乳头，并使之完全牵出；②用较粗的16号注射器针头从乳头基底部十字交叉穿出，再将0.5mm钢丝从16号针头内贯穿，将针头去除，钢丝引出；③注射器针头进针时应在乳头基底下约0.5cm处，从乳头基底较深部穿出，使乳头形成最大限度的外凸；④用钢丝将乳头固定时，力量要适当，防止过度牵引导致乳头坏死；⑤矫正器基底和皮肤之间需用凡士林纱布隔开，避免皮肤破损。
4.4 术后处理：①术后第1、2、3、5、7天换药，清理分泌物，观察乳头的血运及感觉，如牵引过度，则导致静脉回流受阻，局部肿胀，颜色呈暗紫，应及时松解钢丝；②每次换药时，要用75%酒精冲洗矫正器内的乳头，油纱或无菌纱布包扎；③后10天伤口清洁、干燥、无分泌物时可以洗澡，局部尽量不沾水，但每次洗澡后，要按以上步骤换药；④此后让患者学会自行换药，每3～7天换药1次，术后2周、1个月、3个月复诊，观察内陷乳头矫正情况，如发现牵引的力度不足，要及时调紧钢丝。
4.5 矫正器拆除：用矫正器持续牵引乳头3～6个月，内陷乳头获得充分矫正时，可以拆除矫正器。矫正器拆除后，3个月不戴胸罩，以免压迫乳头。且每日自行牵拉乳头1～2次，每次5～10min，坚持3～6个月，以防复发。
4.6 术后感染处理及原因分析：本组病例中有1例术后10天时，发现左侧感染，在乳头基底穿钢丝的针眼处有脓性分泌物流出，挤压能顺畅排出脓性分泌物，在针眼处注入硫酸庆大生理盐水冲洗后，保留钢丝牵引，感染控制，持续牵引有效。引起感染的可能原因有以下几点：①乳腺导管与外界相通，乳腺导管内有正常皮肤菌群的存在，且消毒不易彻底，针头贯穿时可能破坏乳腺导管侧枝，致使细菌进入乳房内；②钢丝贯穿乳头基底时，若出血较多，不易排出，能形成较好的培养基，利于细菌生长；③钢丝贯穿时留在乳头基底的针眼，使乳房内与外界相通，亦成为细菌入侵的门户。只有严格遵循无菌原则，注意操作细节，才能避免感染的发生。
先天性乳头内陷持续牵引治疗，操作简便，对乳腺组织创伤小，术后乳头形态理想，效果稳定。但该方法佩戴矫治器的时间较长，且乳头部位早期会出现不同程度的不适感，但是这种不适的感觉会在1个月内消失。总之，此法只要准备充分，操作得当，护理精心，是临床较实用且效果较好的方法。
[参考文献]
[1]邢新，焦向阳，郝岚. 去表皮乳晕三角瓣支撑法乳头内陷矫正术[J].实用美容整形外科杂志，1999 ......
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