外用糠酸莫米松联合果酸治疗斑块型银屑病疗效观察
[摘要]目的：探讨外用糠酸莫米松联合果酸(ARhs)治疗斑块型银屑病的临床疗效。方法：治疗组双上肢皮损进行果酸治疗，1次/周，同时外用糠酸莫米松乳膏，2次/d，身体其余皮损外用糠酸莫米松乳膏；对照组所有皮损仅外用糠酸莫米松乳膏治疗，用法同治疗组，每周复查，直至4周治疗结束。结果：治疗第2周，治疗组和对照组的有效率分别为50.0%、30.0%，疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第4周，治疗组和对照组的有效率分别87.5%、65.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：外用糠酸莫米松乳膏联合果酸治疗斑块型银屑病疗效显著，果酸可作为斑块型银屑病有效的辅助治疗药物。
[关键词]果酸；糠酸莫米松；斑块型银屑病；疗效
[中图分类号]R758.63 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2016)04-0045-02
银屑病是一种慢性、反复发作的炎症性系统性皮肤病。临床治疗方法较多，但尚无完全治愈的理想方法，外用糖皮质激素、卡泊三醇软膏、钙调磷酸酶抑制剂等均能抑制角质形成细胞的增生和诱导其分化，这些制剂已成为银屑病的一线外用药物。果酸(alpha hydroxyl acids，AHAs)是对一系列α位有羟基的羧酸的统称，通过活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解、调节角质形成细胞桥粒的连接，从而降低角质形成细胞的粘连性和角质堆积，临床上用于治疗痤疮、黄褐斑以及光老化等报道较多，疗效满意，有报道外用果酸洗剂治疗头皮银屑病，但对头皮外银屑病治疗无相关报道。鉴于对角质以及角质形成细胞的剥脱作用，笔者尝试糖皮质激素外用联合果酸治疗斑块状银屑病患者，现就此方案的临床疗效及银屑病皮损评分结果报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
因无外用果酸对头皮外银屑病的报道，在考量此方案的安全性以及在患者知晓、同意治疗的情况下，笔者选择双上肢、皮损总面积小于体表面积10%、数目<10个、斑块状银屑病患者。参考赵辨主编《中国临床皮肤病学》银屑病诊断标准，收集2015年3月5日笔者科室门诊收治的银屑病患者80例，其中男46例，女34例，年龄17～44岁，平均(27.41±6.17)岁，病程1个月～18年，平均(3.72±1.12)年，就诊前皮损初发或再发时间15～29d，平均(13.82±3.11)d，双侧上肢2～5处皮损者41例，6～10处皮损者39例。按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，每组40例。两组在性别、年龄、病程、就诊前皮损再发时间和双侧上肢皮损数目上比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2纳入和排除标准
1.2.1纳入标准：①符合《中国临床皮肤病学》银屑病诊断标准；②稳定期，斑块型小面积的银屑病患者，全身皮损总面积小于体表面积10%的斑块型银屑病，近2～4周皮损数目和面积无明显变化者；③双上肢有皮损，且皮损数≤10处，单个皮损面积≤20cm2者；④签署知情同意书且自愿接受治疗者。
1.2.2排除标准：①就诊前4周内有治疗情况者，包括口服和/或外用维A酸类、糖皮质激素和中药者，外用卡泊三醇或其他银屑病治疗方案等或病程为消退期患者；②局部合并其他皮肤病、严重系统性疾病者；③对果酸过敏或刺激症状不能接受，或伴有严重刺激症状而终止试验者；④妊娠和哺乳期女性；⑤不接受试验方案者。
1.3方法
治疗组：40例，仅对双上肢皮损进行果酸治疗，1次/周，同时外用糠酸莫米松乳膏，2次/d，身体其余皮损外用糠酸莫米松乳膏，2次/d，每周复查，直至4周治疗结束，若皮损治愈，提前终止；对照组：40例，所有皮损仅外用糠酸莫米松乳膏，用法同治疗组。于第2、4周记录两组双上肢皮损面积、红斑、浸润和鳞屑情况以及不良反应。果酸治疗方法：产品为Neostrata芯丝翠果酸，羟基乙酸浓度为20%。首先用凡士林涂抹于银屑病斑块周围保护正常皮肤，皮损外表外涂质量浓度为20%的果酸，2～3min，或当患者出现红斑、白霜或主诉非常不适时，以中和液中和，终止标志为无泡沫产生，随后冷敷10min，1次/周。
1.4疗效评价标准
参考银屑病皮损面积和严重程度指数(psoriasis area and sererity index，PASI)评分标准：面积评分根据所占双上肢面积的百分比，评价为1～6分，评价皮损的红斑(E)，浸润(I)，鳞屑(D)，每项用0～4分评价，0=无、1=轻度、2=中度、3=重度、4=极重度，由于本试验仅对患者双上肢进行疗效评分，因此采用身体区域PASI评分法，双上肢PASI评分=(E+I+D)×A×0.2。疗效指数=(治疗前PASI评分治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分×100%。痊愈：疗效指数、双上肢皮损总面积消退≥90%；显效：疗效指数60%～90%；有效：疗效指数20%～60%；无效：疗效指数<20%。有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。
1.5统计学方法
本次观察的所有数据均选用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料用百分率(%)形式来表示，用X2检验，计量资料用(x±s)表示，用t检验，当满足P<0.05时，表示有显著性差异，且有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前后双上肢PASI评分比较
治疗前两组评分差异无统计学意义(t=91，P>0.05)；治疗2周后，治疗组与自身治疗前、与对照组比较，差异均有统计学意义(t=2.55，P<0.05；t=3.47，P<0.05)；治疗4周后，治疗组与自身治疗前、与对照组比较，差异均有统计学意义(t=4.12，P<0.05；t=5.45，P<0.05)，见表1。
2.2临床疗效比较
治疗2周后，治疗组和对照组的有效率分别为50.0%，30.0%，差异无统计学意义(X2=1.66，P>0.05)；治疗4周后，治疗组和对照组的有效率分别为87.5%，65.0%，差异有统计学意义(X=11.66，P<0.05)，见表2。
3讨论
目前，对银屑病发病机制的认识还不是很明了，角质形成细胞和树突细胞作为皮肤经典的抗原呈递细胞，其免疫作用可能作为银屑病发病的启动环节，而T细胞介导的系列免疫反应则代表着银屑病发病的主要过程，其在银屑病发病的多个方面发挥关键作用，多种细胞成分通过错综复杂的免疫参与，导致一系列细胞因子的产生，活化系列免疫通路，形成炎症介质等免疫活性产物呈级联放大，反复循环，最终致使角质形成细胞过度增殖，分化不能，形成银屑病病理特征性的改变。
银屑病外用药物治疗比较丰富，他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素、卡泊三醇可作为局部治疗的一线药物。糖皮质激素可与角质形成细胞激素受体结合，抑制炎性细胞浸润和炎性介质释放，产生抗炎作用以及免疫抑制作用。笔者外用糠酸莫米松作为对照组治疗2、4周时的有效率分别为30.0%，65.0%，与叶锦波等报道一致。果酸能活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解桥粒，可以降低角质形成细胞的粘连性和角质堆积，可以作为银屑病的辅助治疗。笔者联合果酸与糖皮质激素，可以提高治疗银屑病的有效率并改善其PASI评分，经2周、4周治疗后，PASI评分两组比较，差异有统计学意义；有效率方面，2周后差异虽不显著，但治疗4周后已显示有统计学差异。
鉴于自愿接受对比治疗的患者有限，以及为保证对比试验相对简单，笔者仅做了20%果酸联合糠酸莫米松对双上肢稳定期、斑块型小面积的银屑病的治疗，疗效显著，且治疗中未见明显的副作用。而外用果酸能否大面积治疗，或不同浓度的果酸对斑块型银屑病的疗效有什么影响，还需要更多的临床试验观察，相信外用果酸的角质剥脱作用可作为寻常型银屑病有效的辅助治疗药物。
编辑/李阳利 (胡友红 涂雪松 张爱华 易庆阳 周冰)
[关键词]果酸；糠酸莫米松；斑块型银屑病；疗效
[中图分类号]R758.63 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2016)04-0045-02
银屑病是一种慢性、反复发作的炎症性系统性皮肤病。临床治疗方法较多，但尚无完全治愈的理想方法，外用糖皮质激素、卡泊三醇软膏、钙调磷酸酶抑制剂等均能抑制角质形成细胞的增生和诱导其分化，这些制剂已成为银屑病的一线外用药物。果酸(alpha hydroxyl acids，AHAs)是对一系列α位有羟基的羧酸的统称，通过活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解、调节角质形成细胞桥粒的连接，从而降低角质形成细胞的粘连性和角质堆积，临床上用于治疗痤疮、黄褐斑以及光老化等报道较多，疗效满意，有报道外用果酸洗剂治疗头皮银屑病，但对头皮外银屑病治疗无相关报道。鉴于对角质以及角质形成细胞的剥脱作用，笔者尝试糖皮质激素外用联合果酸治疗斑块状银屑病患者，现就此方案的临床疗效及银屑病皮损评分结果报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
因无外用果酸对头皮外银屑病的报道，在考量此方案的安全性以及在患者知晓、同意治疗的情况下，笔者选择双上肢、皮损总面积小于体表面积10%、数目<10个、斑块状银屑病患者。参考赵辨主编《中国临床皮肤病学》银屑病诊断标准，收集2015年3月5日笔者科室门诊收治的银屑病患者80例，其中男46例，女34例，年龄17～44岁，平均(27.41±6.17)岁，病程1个月～18年，平均(3.72±1.12)年，就诊前皮损初发或再发时间15～29d，平均(13.82±3.11)d，双侧上肢2～5处皮损者41例，6～10处皮损者39例。按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，每组40例。两组在性别、年龄、病程、就诊前皮损再发时间和双侧上肢皮损数目上比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2纳入和排除标准
1.2.1纳入标准：①符合《中国临床皮肤病学》银屑病诊断标准；②稳定期，斑块型小面积的银屑病患者，全身皮损总面积小于体表面积10%的斑块型银屑病，近2～4周皮损数目和面积无明显变化者；③双上肢有皮损，且皮损数≤10处，单个皮损面积≤20cm2者；④签署知情同意书且自愿接受治疗者。
1.2.2排除标准：①就诊前4周内有治疗情况者，包括口服和/或外用维A酸类、糖皮质激素和中药者，外用卡泊三醇或其他银屑病治疗方案等或病程为消退期患者；②局部合并其他皮肤病、严重系统性疾病者；③对果酸过敏或刺激症状不能接受，或伴有严重刺激症状而终止试验者；④妊娠和哺乳期女性；⑤不接受试验方案者。
1.3方法
治疗组：40例，仅对双上肢皮损进行果酸治疗，1次/周，同时外用糠酸莫米松乳膏，2次/d，身体其余皮损外用糠酸莫米松乳膏，2次/d，每周复查，直至4周治疗结束，若皮损治愈，提前终止；对照组：40例，所有皮损仅外用糠酸莫米松乳膏，用法同治疗组。于第2、4周记录两组双上肢皮损面积、红斑、浸润和鳞屑情况以及不良反应。果酸治疗方法：产品为Neostrata芯丝翠果酸，羟基乙酸浓度为20%。首先用凡士林涂抹于银屑病斑块周围保护正常皮肤，皮损外表外涂质量浓度为20%的果酸，2～3min，或当患者出现红斑、白霜或主诉非常不适时，以中和液中和，终止标志为无泡沫产生，随后冷敷10min，1次/周。
1.4疗效评价标准
参考银屑病皮损面积和严重程度指数(psoriasis area and sererity index，PASI)评分标准：面积评分根据所占双上肢面积的百分比，评价为1～6分，评价皮损的红斑(E)，浸润(I)，鳞屑(D)，每项用0～4分评价，0=无、1=轻度、2=中度、3=重度、4=极重度，由于本试验仅对患者双上肢进行疗效评分，因此采用身体区域PASI评分法，双上肢PASI评分=(E+I+D)×A×0.2。疗效指数=(治疗前PASI评分治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分×100%。痊愈：疗效指数、双上肢皮损总面积消退≥90%；显效：疗效指数60%～90%；有效：疗效指数20%～60%；无效：疗效指数<20%。有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。
1.5统计学方法
本次观察的所有数据均选用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料用百分率(%)形式来表示，用X2检验，计量资料用(x±s)表示，用t检验，当满足P<0.05时，表示有显著性差异，且有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前后双上肢PASI评分比较
治疗前两组评分差异无统计学意义(t=91，P>0.05)；治疗2周后，治疗组与自身治疗前、与对照组比较，差异均有统计学意义(t=2.55，P<0.05；t=3.47，P<0.05)；治疗4周后，治疗组与自身治疗前、与对照组比较，差异均有统计学意义(t=4.12，P<0.05；t=5.45，P<0.05)，见表1。
2.2临床疗效比较
治疗2周后，治疗组和对照组的有效率分别为50.0%，30.0%，差异无统计学意义(X2=1.66，P>0.05)；治疗4周后，治疗组和对照组的有效率分别为87.5%，65.0%，差异有统计学意义(X=11.66，P<0.05)，见表2。
3讨论
目前，对银屑病发病机制的认识还不是很明了，角质形成细胞和树突细胞作为皮肤经典的抗原呈递细胞，其免疫作用可能作为银屑病发病的启动环节，而T细胞介导的系列免疫反应则代表着银屑病发病的主要过程，其在银屑病发病的多个方面发挥关键作用，多种细胞成分通过错综复杂的免疫参与，导致一系列细胞因子的产生，活化系列免疫通路，形成炎症介质等免疫活性产物呈级联放大，反复循环，最终致使角质形成细胞过度增殖，分化不能，形成银屑病病理特征性的改变。
银屑病外用药物治疗比较丰富，他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素、卡泊三醇可作为局部治疗的一线药物。糖皮质激素可与角质形成细胞激素受体结合，抑制炎性细胞浸润和炎性介质释放，产生抗炎作用以及免疫抑制作用。笔者外用糠酸莫米松作为对照组治疗2、4周时的有效率分别为30.0%，65.0%，与叶锦波等报道一致。果酸能活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解桥粒，可以降低角质形成细胞的粘连性和角质堆积，可以作为银屑病的辅助治疗。笔者联合果酸与糖皮质激素，可以提高治疗银屑病的有效率并改善其PASI评分，经2周、4周治疗后，PASI评分两组比较，差异有统计学意义；有效率方面，2周后差异虽不显著，但治疗4周后已显示有统计学差异。
鉴于自愿接受对比治疗的患者有限，以及为保证对比试验相对简单，笔者仅做了20%果酸联合糠酸莫米松对双上肢稳定期、斑块型小面积的银屑病的治疗，疗效显著，且治疗中未见明显的副作用。而外用果酸能否大面积治疗，或不同浓度的果酸对斑块型银屑病的疗效有什么影响，还需要更多的临床试验观察，相信外用果酸的角质剥脱作用可作为寻常型银屑病有效的辅助治疗药物。
编辑/李阳利 (胡友红 涂雪松 张爱华 易庆阳 周冰)