自体富血小板凝胶治疗糖尿病足的观察及护理
【摘要】目的:观察自体富血小板凝胶(APG)治疗糖尿病足的疗效及护理方法。方法:广泛查阅文献,采用APG对20例糖尿病足患者进行治疗,并给予精心的护理和细致的观察。结果:患者下肢疼痛麻木症状改善,皮肤色素沉着减退,远端肢体皮温回升至正常,感觉功能恢复,足背搏动触及,溃疡基本愈合。结论:APG用于治疗糖尿病足是一种新方法,在临床上的疗效已得到证实,在治疗过程中,护理虽然只是治疗的一部分,但积极做好准备、严密观察、完善护理、加强健康教育,才能使治疗效果达到事半功背的效果。
【关键词】糖尿病足;自体富血小板凝胶;护理;观察
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)08-0346-01
糖尿病足(diabeticfoot,DF)是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏,是糖尿病最严重的并发症之一,传统的治疗方法效果不理想,截肢率较高。新近发展的自体富血小板凝胶(autologous platelet-richgel,APG)治疗技术能够明显促进创伤及溃疡组织修复和再生,促进伤口愈合,已有学者将其用于治疗难治性糖尿病皮肤溃疡,并取得了较好的临床疗效[1]我科采用此法对20例糖尿病足患者进行治疗,取得了较好的效果,现报告如下:
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:2008年5月-2009年5月,我科收治符合WHO诊断标准的糖尿病足患者20 例,其中男14例,女6例,年龄56~80岁,糖尿病病程9.2±3.1年。入院后查体:双下肢及足部皮肤色素沉着16例,感觉减退14例,感觉缺失2例,局部肿胀6例;按照Wagner分级法[2],2级11例,3级7例,4级2例, 10例溃疡合并窦道。多普勒超声检查:足背动脉减弱10例,消失2例,踝肱指数(ABI)在0.9~0.5之间18例,≤0.52例;本组病程中反复出现下肢肿胀疼痛、麻木、冰冷、多发性溃疡长期不愈,常规治疗效果不佳。
1.2 方法
1.2.1 APG的制备:根据患者溃疡面及窦道的水容积抽取患者自身外周静脉血8-20ml,经离心、分离、浓缩制得富血小板血浆(PRP)。我们采用全自动血小板分离机分离法,通过预设的程序离心两次得到PRP,因为二次离心法制作的PRP其血小板浓度和血小板回收率显著高于一次离心法[3]。PRP采集后抽吸于2ml无菌注射器里,将10%氯化钙0.5ml加入凝血酶5000u内,同样吸入2ml注射器内,把两只注射器接入三通管道,使二者通过三通管道均匀混合快速注入溃疡面及窦道,凝固形成APG。
1.2.2 治疗:入院后行降糖、抗感染、营养神经改善微循环及全身治疗,常规换药清除坏死组织,保持溃疡面平整、清洁,然后行APG治疗:将装有PRP的注射器和装有凝血酶-钙剂的注射器接入三通管道,主管道接PRP注射器,侧管道接凝血酶-钙剂注射器,按(10∶1)的比例均匀快速注入溃疡面及窦道,用康惠尔银离子抗菌敷料覆盖,无菌纱布及绷带包扎。第3天拆开纱布,观察溃疡面及窦道内生长情况,并常规换药溃疡表面喷洒神经表皮生长因子每日一次,根据溃疡面及窦道愈合情况,每周重复治疗1-2次。
2 APG治疗的观察重点及护理配合
2.1 观察重点
2.1.1 踝肱指数(ABI)检测:ABI的检测对判断糖尿病下肢动脉血管病变(LEAD)有极高的特异性,对判断足部溃疡的预后有很大价值,ABI≤0.9可以诊断LEAD,溃疡预后较好;ABI≤0.5提示有严重的LEAD, 溃疡预后较差;ABI≤0.3意味着需要外科治疗或下肢截肢。因此,必须对APG治疗的患者治疗前行ABI检测,以了解病变下肢血液循环情况。ABI检测采用日本DCK便携式多普勒仪超声探测足背动脉和胫后动脉血流信号。
2.1.2 疼痛强度评估:DF溃疡是由于DM患者血管、神经病变引起足部感觉障碍、缺血缺氧所致,因此,对APG治疗前后病变周围的疼痛强度进行评估,是对病变下肢神经功能恢复的一种很好的评价。评估标准[4]:0分,无疼痛;1分,偶有疼痛,被问起能回忆起;2分,疼痛经常出现但能耐受,无需或偶用一般止痛剂;3分,经常使用一般止痛剂;4分,因疼痛影响睡眠,一般止痛剂无效。
2.1.3 患肢远端皮温测定:由于病变下肢血液循环障碍,病变肢体皮温下降,尤其以足部最为明显,溃疡愈合,血液循环改善,皮温即可得到明显改善。皮温测定方法:在足病诊断室无流通空气及阳光直射下,室温20-30℃,采用半导体数字式皮温计对患肢足背、外踝、内踝等处进行测定。
2.1.4 观察溃疡面的感染及皮肤颜色水肿情况:注意皮肤和足部卫生,换药时要保持无菌操作,避免外界因素再次引起感染。DF患者由于循环障碍,病变部位及周围皮肤颜色往往会加深,且由于局部血流回流受阻及局部渗出,病变周围甚至整个足部会出现水肿,因此,观察患肢皮肤颜色、水肿的变化情况是对APG治疗效果最直观的评价。
2.1.4 观察溃疡面及窦道愈合情况。好转:面积缩小、变浅、渗出明显减少;愈合:局部组织完全修复,无效:局部无变化。
2.2 护理
2.2.1 心理护理:由于APG治疗糖尿病足是我科开展的新技术,患者对治疗方法、疗效缺乏了解,担心失败后延误治疗时机还需截肢等心理负担,因此,针对患者的心理变化、性格特点,加强心理疏导,耐心细致做好宣教和解释、安慰工作,使治疗顺利进行。
2.2.2 饮食护理:给予常规糖尿病饮食外,蒋氏认为糖尿病伤口不易愈合,为加速伤口的愈合,患者饮食中必须有充足的蛋白质[5]。故指导多食精瘦肉、鱼汤、猪蹄等富含精蛋白和胶原蛋白的食物;指导患者戒烟,吸烟可能造成血管痉挛而加重缺血。
2.2.3 监测血糖:控制血糖是治疗糖尿病足溃疡的关键,使用6点法监测血糖,即空腹、三餐后、睡前、3am,为调整胰岛素提供依据。
2.2.4 控制感染:控制感染是APG治疗的关键[1]。将溃疡面及窦道彻底清创,注意无菌操作,并及时对溃疡面及窦道内的分泌物进行培养,选择敏感抗菌素;指导患者避免感冒,以免加重感染。
2.2.5 体位训练:因糖尿病导致血小板数量质量异常,凝血时间延长[6]。当APG均匀注入溃疡面及窦道后,需要一定时间才能成为凝胶状,为避免凝胶流失,故指导患者每天保持患肢平衡,使溃疡面及窦道竖直向上1h以上,保持APG凝胶较长时间覆盖于创面,达到较好的治疗目的。
2.2.6 治疗中的配合:使用三通管将PRP+凝血酶-钙剂二者按(10∶1)注入溃疡面及窦道时,需先推主管道,再推侧管道,用力需均匀,约10分钟后用康惠尔银离子抗菌敷料覆盖,包扎无菌纱布时用力不宜过大、过紧,防止凝胶外渗;指导患者保持训练体位,使溃疡面及窦道竖直向上。
3 结果
本组病人治疗24h 后肿胀、疼痛均有不同程度缓解,2周后肢端皮温增高,感觉增强,下肢动脉超声示:踝肱指数升高,患肢血流量增加。20例治疗21- 60d,下肢疼痛麻木症状改善,皮肤色素沉着减退,远端肢体皮温回升至正常,感觉功能恢复;19例溃疡愈合,1例溃疡好转出院。
4 小结
通过对本组病人治疗和临床护理观察以及查阅文献,充分说明了这一技术的可行性。由于APG治疗DF是一种全新的治疗方法,仅仅依靠治疗是不够的,从护理方面加强配合,积极做好准备、加强健康教育、加强患肢溃疡面感染情况、皮肤颜色、水肿、远端皮温、疼痛度及相关不良反应的观察,对提高APG治疗糖尿病足的治疗效果、减少患者截肢率和致残率具有积极的作用。
参考文献
[1] 袁南兵,冉兴无.自体富血小板凝胶在难治性糖尿病皮肤溃疡中的应用[J].中国修复重建外科杂志;2007,21(4):426-429
[2] 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.人民卫生出版.第14版,1156-1160
[3] 袁霆,张长青.骨组织及软骨组织修复作用中富血小板血浆的制作及其原理[J].中国临床康复;2004,8(35):7939-7941
[4] 蔡卫红,叶亚平.自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足的护理[J].第三军医大学学报,2005,27(16):1711-1712
[5] 蒋国彦主编.实用糖尿病学.北京:人民卫生出版,1992.118
[6] 孙振亚,郑定荣,等.糖尿病患者凝血因子检测及临床意义.中国热带医学,2008,8(1):47-48, 百拇医药
【关键词】糖尿病足;自体富血小板凝胶;护理;观察
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)08-0346-01
糖尿病足(diabeticfoot,DF)是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏,是糖尿病最严重的并发症之一,传统的治疗方法效果不理想,截肢率较高。新近发展的自体富血小板凝胶(autologous platelet-richgel,APG)治疗技术能够明显促进创伤及溃疡组织修复和再生,促进伤口愈合,已有学者将其用于治疗难治性糖尿病皮肤溃疡,并取得了较好的临床疗效[1]我科采用此法对20例糖尿病足患者进行治疗,取得了较好的效果,现报告如下:
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:2008年5月-2009年5月,我科收治符合WHO诊断标准的糖尿病足患者20 例,其中男14例,女6例,年龄56~80岁,糖尿病病程9.2±3.1年。入院后查体:双下肢及足部皮肤色素沉着16例,感觉减退14例,感觉缺失2例,局部肿胀6例;按照Wagner分级法[2],2级11例,3级7例,4级2例, 10例溃疡合并窦道。多普勒超声检查:足背动脉减弱10例,消失2例,踝肱指数(ABI)在0.9~0.5之间18例,≤0.52例;本组病程中反复出现下肢肿胀疼痛、麻木、冰冷、多发性溃疡长期不愈,常规治疗效果不佳。
1.2 方法
1.2.1 APG的制备:根据患者溃疡面及窦道的水容积抽取患者自身外周静脉血8-20ml,经离心、分离、浓缩制得富血小板血浆(PRP)。我们采用全自动血小板分离机分离法,通过预设的程序离心两次得到PRP,因为二次离心法制作的PRP其血小板浓度和血小板回收率显著高于一次离心法[3]。PRP采集后抽吸于2ml无菌注射器里,将10%氯化钙0.5ml加入凝血酶5000u内,同样吸入2ml注射器内,把两只注射器接入三通管道,使二者通过三通管道均匀混合快速注入溃疡面及窦道,凝固形成APG。
1.2.2 治疗:入院后行降糖、抗感染、营养神经改善微循环及全身治疗,常规换药清除坏死组织,保持溃疡面平整、清洁,然后行APG治疗:将装有PRP的注射器和装有凝血酶-钙剂的注射器接入三通管道,主管道接PRP注射器,侧管道接凝血酶-钙剂注射器,按(10∶1)的比例均匀快速注入溃疡面及窦道,用康惠尔银离子抗菌敷料覆盖,无菌纱布及绷带包扎。第3天拆开纱布,观察溃疡面及窦道内生长情况,并常规换药溃疡表面喷洒神经表皮生长因子每日一次,根据溃疡面及窦道愈合情况,每周重复治疗1-2次。
2 APG治疗的观察重点及护理配合
2.1 观察重点
2.1.1 踝肱指数(ABI)检测:ABI的检测对判断糖尿病下肢动脉血管病变(LEAD)有极高的特异性,对判断足部溃疡的预后有很大价值,ABI≤0.9可以诊断LEAD,溃疡预后较好;ABI≤0.5提示有严重的LEAD, 溃疡预后较差;ABI≤0.3意味着需要外科治疗或下肢截肢。因此,必须对APG治疗的患者治疗前行ABI检测,以了解病变下肢血液循环情况。ABI检测采用日本DCK便携式多普勒仪超声探测足背动脉和胫后动脉血流信号。
2.1.2 疼痛强度评估:DF溃疡是由于DM患者血管、神经病变引起足部感觉障碍、缺血缺氧所致,因此,对APG治疗前后病变周围的疼痛强度进行评估,是对病变下肢神经功能恢复的一种很好的评价。评估标准[4]:0分,无疼痛;1分,偶有疼痛,被问起能回忆起;2分,疼痛经常出现但能耐受,无需或偶用一般止痛剂;3分,经常使用一般止痛剂;4分,因疼痛影响睡眠,一般止痛剂无效。
2.1.3 患肢远端皮温测定:由于病变下肢血液循环障碍,病变肢体皮温下降,尤其以足部最为明显,溃疡愈合,血液循环改善,皮温即可得到明显改善。皮温测定方法:在足病诊断室无流通空气及阳光直射下,室温20-30℃,采用半导体数字式皮温计对患肢足背、外踝、内踝等处进行测定。
2.1.4 观察溃疡面的感染及皮肤颜色水肿情况:注意皮肤和足部卫生,换药时要保持无菌操作,避免外界因素再次引起感染。DF患者由于循环障碍,病变部位及周围皮肤颜色往往会加深,且由于局部血流回流受阻及局部渗出,病变周围甚至整个足部会出现水肿,因此,观察患肢皮肤颜色、水肿的变化情况是对APG治疗效果最直观的评价。
2.1.4 观察溃疡面及窦道愈合情况。好转:面积缩小、变浅、渗出明显减少;愈合:局部组织完全修复,无效:局部无变化。
2.2 护理
2.2.1 心理护理:由于APG治疗糖尿病足是我科开展的新技术,患者对治疗方法、疗效缺乏了解,担心失败后延误治疗时机还需截肢等心理负担,因此,针对患者的心理变化、性格特点,加强心理疏导,耐心细致做好宣教和解释、安慰工作,使治疗顺利进行。
2.2.2 饮食护理:给予常规糖尿病饮食外,蒋氏认为糖尿病伤口不易愈合,为加速伤口的愈合,患者饮食中必须有充足的蛋白质[5]。故指导多食精瘦肉、鱼汤、猪蹄等富含精蛋白和胶原蛋白的食物;指导患者戒烟,吸烟可能造成血管痉挛而加重缺血。
2.2.3 监测血糖:控制血糖是治疗糖尿病足溃疡的关键,使用6点法监测血糖,即空腹、三餐后、睡前、3am,为调整胰岛素提供依据。
2.2.4 控制感染:控制感染是APG治疗的关键[1]。将溃疡面及窦道彻底清创,注意无菌操作,并及时对溃疡面及窦道内的分泌物进行培养,选择敏感抗菌素;指导患者避免感冒,以免加重感染。
2.2.5 体位训练:因糖尿病导致血小板数量质量异常,凝血时间延长[6]。当APG均匀注入溃疡面及窦道后,需要一定时间才能成为凝胶状,为避免凝胶流失,故指导患者每天保持患肢平衡,使溃疡面及窦道竖直向上1h以上,保持APG凝胶较长时间覆盖于创面,达到较好的治疗目的。
2.2.6 治疗中的配合:使用三通管将PRP+凝血酶-钙剂二者按(10∶1)注入溃疡面及窦道时,需先推主管道,再推侧管道,用力需均匀,约10分钟后用康惠尔银离子抗菌敷料覆盖,包扎无菌纱布时用力不宜过大、过紧,防止凝胶外渗;指导患者保持训练体位,使溃疡面及窦道竖直向上。
3 结果
本组病人治疗24h 后肿胀、疼痛均有不同程度缓解,2周后肢端皮温增高,感觉增强,下肢动脉超声示:踝肱指数升高,患肢血流量增加。20例治疗21- 60d,下肢疼痛麻木症状改善,皮肤色素沉着减退,远端肢体皮温回升至正常,感觉功能恢复;19例溃疡愈合,1例溃疡好转出院。
4 小结
通过对本组病人治疗和临床护理观察以及查阅文献,充分说明了这一技术的可行性。由于APG治疗DF是一种全新的治疗方法,仅仅依靠治疗是不够的,从护理方面加强配合,积极做好准备、加强健康教育、加强患肢溃疡面感染情况、皮肤颜色、水肿、远端皮温、疼痛度及相关不良反应的观察,对提高APG治疗糖尿病足的治疗效果、减少患者截肢率和致残率具有积极的作用。
参考文献
[1] 袁南兵,冉兴无.自体富血小板凝胶在难治性糖尿病皮肤溃疡中的应用[J].中国修复重建外科杂志;2007,21(4):426-429
[2] 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.人民卫生出版.第14版,1156-1160
[3] 袁霆,张长青.骨组织及软骨组织修复作用中富血小板血浆的制作及其原理[J].中国临床康复;2004,8(35):7939-7941
[4] 蔡卫红,叶亚平.自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足的护理[J].第三军医大学学报,2005,27(16):1711-1712
[5] 蒋国彦主编.实用糖尿病学.北京:人民卫生出版,1992.118
[6] 孙振亚,郑定荣,等.糖尿病患者凝血因子检测及临床意义.中国热带医学,2008,8(1):47-48, 百拇医药