血必净注射液对肠外瘘合并脓毒症辅助治疗的临床研究(2)
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1材料和方法
1.1材料：将我院2006.10～2010.09收治的确诊为肠外瘘合并脓毒症的30例患者随机分为实验组和对照组各15例。实验组男11例，女4例，年龄范围18~77岁，平均年龄53.47±15.39岁；对照组男13例，女2例，年龄范围29~76岁，平均年龄49.53±14.95岁。两组性别、年龄、原发病种分布具有可比性。
1.2方法。对照组：西医常规治疗(参照2003年“SSC制定的脓毒症治疗指南”[4])。严重脓毒症患者参照《2004年国际严重脓毒症和感染性休克循症医学治疗指南》。实验组：在对照组治疗的基础上+血必净注射液，100ml，VD，50ml/h，Bid，7d为一疗程。分别于患者入科后第1天(未抗炎前)和第7天抽血，检测T、WBC、N%、IL-6和TNF-a水平、APACHEⅡ 评分。统计学处理 应用SPSS12.0进行统计学处理。
2结果
入科后第1天各项检测指标无统计学差异。治疗7d后，患者治疗前后体温比较提示两组治疗均能有效退热，但采用血必净注射液辅助治疗的退热作用更显著。实验组的血清IL-6、TNF-a浓度明显低于对照组, 有明显的统计学差异(P<0.05)；实验组WBC、N%明显优于对照组(P <0.05); 治疗7d后, 治疗组APACHEⅡ评分较对照组有显著好转(P <0.05)；30例脓毒症患者，以28天为界，实验组死亡1例，存活14例，死亡率6.67%(1/14)；而对照组死亡3例，存活12例，死亡率20%(12/32)，两组患者28天死亡率经Fisher’s Exact Test比较检验，差异无统计学意义(P>0.05)。
3讨论
肠瘘并发脓毒症时，大量炎症介质释放造成全身炎症反应综合征(SIRS)，给机体带来严重损害。它们有导致炎症细胞活化，形成炎症瀑布级联反应。TNF-a是细胞因子网络的关键部分，在循环中出现较早，可诱导血管内皮细胞及微循环的一系列炎症改变，IL-6可在TNF-a诱导下产生，是使炎症放大和持续的重要因子，除对血管内皮细胞及炎症细胞具有直接激活和毒性作用外，更主要的是诱导急性期蛋白合成分泌而在SIRS发病过程中发挥重要作用，可作为评价SIRS严重程度的指标。拮抗或减少内毒素和炎症介质的损害是提高肠外瘘治疗效果的重要环节。从阻断全身炎性反应来防治外科脓毒症，国际上多项采用单纯拮抗炎症介质等临床试验相继失败，有的甚至显示有害作用。动物实验研究与临床试验大相径庭的结果值得反思。
中、西医多途径救治，能发挥中西医各自长处，达到优势互补，以取得最佳疗效。血必净注射液是我国中西医结合急救医学奠基人王今达教授[5]以古方血府逐瘀汤为基础，从32组中药处方中筛选出的，主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花、当归等活血化瘀药组成。具有活血化瘀，疏通经络，清热解毒，菌毒并治等功效。现代药理证明[5]，丹参能改善微循环，减少血小板的粘附和聚集，抑制纤维母细胞合成胶原；赤芍能减少急性炎症时毛细血管的通透性，减少炎性渗出，改善局部的血液循环，促进炎症的吸收，并使炎症病灶局限化，抑制炎性肉芽肿的形成；红花有活血化瘀，改善微循环的作用，川芎嗪还可以阻止缺氧时钙离子内流，产生扩血管作用。基础研究及临床实践证明[6-7]，血必净具有强效抗内毒素作用，也有强效拮抗内毒素诱导单核/巨噬产生的内源性炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF-a)及IL-6的释放[8]，增加血小板以及纤维蛋白原含量，增加血小板聚集力，改善弥漫性血管内凝血(dsseminated itravascular cagulation，DIC)的凝血机制异常，同时提高超氧化物歧化酶活性等作用，同时能够调节过高或过低的免疫反应，保护和修复应激状态下受损的脏器。血必净具有抗细菌毒素、降低内毒素水平、调节免疫及炎性介质、改善微循环、保护血管内皮细胞等多重作用，是目前国内治疗SIRS和MODS的药物少数有效的中药之一。临床大量用于治疗急性危重病[8,10]，如由细菌感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)即脓毒症、多脏器功能失常综合征(MODS)等，疗效满意。文献报道[11]抗生素并用血必净治疗，即细菌、内毒素、炎性介质并治。其作用机理及临床治疗作用在前期的基础研究和部分临床疾病如腹部外科并发脓毒症、烧伤、胰腺炎等治疗中已经得到阐述与验证，但对肠外瘘合并脓毒症患者的临床治疗目前尚未见报道。
本研究立足于临床的需要，整理古今关于脓毒症的文献资料，结合现代医学对临床观察方法，探讨血必净注射液在辅助治疗肠外瘘合并脓毒症发热、减轻炎症反应、降低病情危重程度等方面的作用。研究表明血必净注射液具有显著的退热作用，对脓毒症患者血白细胞计数、中性粒细胞百分比具有明显的调节作用，可能与血必净注射液对细菌的抑杀效应和促吞噬作用有关。血必净注射液在降低脓毒症炎症因子IL-6、TNF-a的水平有一定的辅助效果，可改善脓毒症患者的全身炎症反应。血必净注射液能改善肠外瘘合并脓毒症患者的APACHEⅡ评分，对改善脓毒症患者的病情严重程度有一定的辅助治疗作用，为早期救治赢得宝贵时机，为紧急手术和下一步的治疗赢得时间。其作用机制可能与减轻炎症反应有关。但未能降低肠外瘘合并脓毒症患者的死亡率，血必净注射液作用机制有待进一步深入探讨。
参考文献
[1]黎介寿.肠外瘘[M].北京:人民军医出版社,2004：87
[2]Rodriguez-Gaspar M, Santolaria F, Jarque-Lopez A, et al. Prognostic value of cytokines in SIRS general medical patients Cytokine 2001,15：232
[3]王今达,雪琳. 细菌、内毒素、炎性介质并治治疗重症脓毒病的新对策[J] ......
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