联合纵肌的MRI解剖新概念(2)
参见附件(12kb)。
肛管正中冠状面MRI图像(图a)显示，肛门内、外括约肌之间有3个MRI影像层。肛门内括约肌(即图中的肛门平滑肌)一侧的高信号层，来自于直肠浆膜下层和肛提肌上筋膜，我们称之为内侧间隙层，相当于Shafik的第2间隙层。肛门外括约肌一侧的高信号层，来自于肛提肌下筋膜、耻骨直肠肌的肌外膜和肛门外括约肌的肌外膜，我们称之为外侧间隙层，相当于Shafik的第3间隙层。二者之间的低信号层，来自肛提肌横行部，是为肛提肌垂直部层。
肛管下部斜横断面MRI图像(图b)显示，在肛门内、外括约肌之间有2个高信号环夹着1个低信号环，分别是肛管正中冠状面上显示的内侧间隙层、肛提肌垂直部层和外侧间隙层。
5 观察和测量
在肛管下部、中部和上部斜横断面MRI图像上，60例受试者的联合纵肌都出现了分层现象，内侧间隙、肛提肌垂直部和外侧间隙的显示率均为100.0%。在肛门外括约肌浅部层面测得肛门内、外括约肌之间的间距为男性3.4±0.8 mm，女性3.9±0.9 mm，P值 > 0.05；两组间距的性别差异无明显的统计学意义。
6 讨论
以往的影像研究，忽视了联合纵肌是否分层问题。1989年Law等人[4]的肛内超声成像、2000年Rociu等人[5]的肛内线圈MRI和2004年Kashyap等人[6]的体线圈MRI，均报导了肛管分为与解剖对应的5个解剖层，即黏膜层、粘膜下层、肛门内括约肌层、联合纵肌层和肛门外括约肌层，并没有深入讨论联合纵肌是否有分层问题。
当前的研究，确认了联合纵肌分层现象。我们发现在肛门内、外括约肌之间至少有3个MRI解剖层，即内侧间隙、肛提肌垂直部和外侧间隙；因此，肛区应当有粘膜，黏膜下、肛门平滑肌(肛门内括约肌和直肠纵肌)、内侧间隙、肛提肌垂直部、外侧间隙和肛门外括约肌等，共7个MRI解剖层。
回顾文献，我们发现早期的MRI研究者普遍弄错了肛区的解剖层。在肛内线圈MRI研究中，由于肛内线圈MRI不能可靠显示黏膜层和黏膜下层；某些时候恰好将肛区显示为5个MRI层[7]；就这样，错误不可避免地发生了。在体线圈MRI研究中，由于没有肛内线圈对肛区结构的扭曲作用，联合纵肌分层现象更加明确，肛区MRI解剖层明显多于5层，只要稍加注意，研究者就会发现联合纵肌的分层现象；但是，由于5层观念的束缚，研究者只能随意挑选一些MRI影像层进行标记；从而导致了MRI解剖层的标记出现错误。
联合纵肌的MRI分层与Shafik的显微解剖分层很不一致，表现在Shafik提出的第1间隙层、直肠纵肌层、耻骨直肠肌下延部层和第4间隙层没有出现在当前的MRI图像上。最新组织学研究表明，直肠纵肌只有很少的肌纤维[8]；因此我们认为直肠纵肌没有被MRI显示是很正常的事情。经过反复寻找，我们确认了耻骨直肠肌并无下延部[9]；可能的原因是在做组织切片时耻骨直肠肌发生了变形，误导了Shafik。
MRI征象提示直肠纵肌不可能与肛提肌发生融合。Levy认为二者发生了融合。内侧间隙的出现，表明直肠纵肌与肛提肌被一层较厚的含脂筋膜间隙所分离 ......
肛管正中冠状面MRI图像(图a)显示，肛门内、外括约肌之间有3个MRI影像层。肛门内括约肌(即图中的肛门平滑肌)一侧的高信号层，来自于直肠浆膜下层和肛提肌上筋膜，我们称之为内侧间隙层，相当于Shafik的第2间隙层。肛门外括约肌一侧的高信号层，来自于肛提肌下筋膜、耻骨直肠肌的肌外膜和肛门外括约肌的肌外膜，我们称之为外侧间隙层，相当于Shafik的第3间隙层。二者之间的低信号层，来自肛提肌横行部，是为肛提肌垂直部层。
肛管下部斜横断面MRI图像(图b)显示，在肛门内、外括约肌之间有2个高信号环夹着1个低信号环，分别是肛管正中冠状面上显示的内侧间隙层、肛提肌垂直部层和外侧间隙层。
5 观察和测量
在肛管下部、中部和上部斜横断面MRI图像上，60例受试者的联合纵肌都出现了分层现象，内侧间隙、肛提肌垂直部和外侧间隙的显示率均为100.0%。在肛门外括约肌浅部层面测得肛门内、外括约肌之间的间距为男性3.4±0.8 mm，女性3.9±0.9 mm，P值 > 0.05；两组间距的性别差异无明显的统计学意义。
6 讨论
以往的影像研究，忽视了联合纵肌是否分层问题。1989年Law等人[4]的肛内超声成像、2000年Rociu等人[5]的肛内线圈MRI和2004年Kashyap等人[6]的体线圈MRI，均报导了肛管分为与解剖对应的5个解剖层，即黏膜层、粘膜下层、肛门内括约肌层、联合纵肌层和肛门外括约肌层，并没有深入讨论联合纵肌是否有分层问题。
当前的研究，确认了联合纵肌分层现象。我们发现在肛门内、外括约肌之间至少有3个MRI解剖层，即内侧间隙、肛提肌垂直部和外侧间隙；因此，肛区应当有粘膜，黏膜下、肛门平滑肌(肛门内括约肌和直肠纵肌)、内侧间隙、肛提肌垂直部、外侧间隙和肛门外括约肌等，共7个MRI解剖层。
回顾文献，我们发现早期的MRI研究者普遍弄错了肛区的解剖层。在肛内线圈MRI研究中，由于肛内线圈MRI不能可靠显示黏膜层和黏膜下层；某些时候恰好将肛区显示为5个MRI层[7]；就这样，错误不可避免地发生了。在体线圈MRI研究中，由于没有肛内线圈对肛区结构的扭曲作用，联合纵肌分层现象更加明确，肛区MRI解剖层明显多于5层，只要稍加注意，研究者就会发现联合纵肌的分层现象；但是，由于5层观念的束缚，研究者只能随意挑选一些MRI影像层进行标记；从而导致了MRI解剖层的标记出现错误。
联合纵肌的MRI分层与Shafik的显微解剖分层很不一致，表现在Shafik提出的第1间隙层、直肠纵肌层、耻骨直肠肌下延部层和第4间隙层没有出现在当前的MRI图像上。最新组织学研究表明，直肠纵肌只有很少的肌纤维[8]；因此我们认为直肠纵肌没有被MRI显示是很正常的事情。经过反复寻找，我们确认了耻骨直肠肌并无下延部[9]；可能的原因是在做组织切片时耻骨直肠肌发生了变形，误导了Shafik。
MRI征象提示直肠纵肌不可能与肛提肌发生融合。Levy认为二者发生了融合。内侧间隙的出现，表明直肠纵肌与肛提肌被一层较厚的含脂筋膜间隙所分离 ......
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