腹腔镜辅助阴式大子宫切除术减少术中出血的临床研究
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【摘要】目的:探讨腹腔镜辅助阴式大子宫切除术前应用米非司酮减少术中出血的临床疗效。方法:选取2002年6月～2011年2月对124例大子宫肌瘤(至少1个肌瘤>9CM)，其中68例行腹腔镜辅助下经阴大子宫切除术前应用米非司酮术前三月开始口服米非司酮缩小肌瘤体积，术中先行结扎子宫动脉(研究组)；另56例单纯行腹腔镜辅助下经阴大子宫切除术，对两组在手术时间、术中出血量、术后引流量及术后发热率进行临床对比研究。结果:研究组与对照组手术治疗效果比较, 在术中出血量、术后引流量及术后发热率上存在统计学差异(P<0.05),在手术时间上无统计学差异(P>0.05)。结论:腹腔镜辅助阴式大子宫切除术前应用米非司酮缩小子宫体积，术中先行结扎子宫动脉，可明显减少术中出血，提高手术安全性，值得临床推广。
【关键词】子宫切除术;大子宫;子宫肌瘤;米非司酮；子宫动脉结扎
【中图分类号】R737.33【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0114-02
非脱垂子宫的全子宫切除术，以往主要通过开腹手术完成，部分可经阴道手术。近年来，微创的手术入路如阴式和腹腔镜手术被广泛的应用于子宫切除中，改变了传统妇科的诊断及治疗方式。因子宫体积的增大增加了手术难度和风险，一般认为，腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy，LAVH)只适合于12孕周以内的子宫，超过12孕周的子宫应该选择剖腹手术。随着腹腔镜技术的发展及经阴子宫切除术的广泛开展，其适应征被进一步拓宽。我院自2002年6月～2011年2月对68例大子宫肌瘤(至少1个肌瘤>9CM)施行了腹腔镜辅助下经阴大子宫切除联合药物防治术中出血，并对患者的临床资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2002年6月～2011年2月我院对68例大子宫患者施行了腹腔镜辅助下阴式大子宫切除术前三月开始口服米非司酮缩小肌瘤体积，从而缩小子宫体积，术中先行结扎子宫动脉(研究组)，对56例大子宫患者单独施行腹腔镜辅助下阴式大子宫切除术(对照组)。所有患者均有阴道分娩史，年龄比较：研究组组(56.4±5.6)岁，对照组(57.3±4.8)岁，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前均进行盆腔彩色多普勒超声检查，行宫腔镜检查，对可疑病例进行诊断性刮宫排除子宫内膜病变，宫颈TCT排除宫颈病变。
1.2 方法
1.2.1 设备与器械：腹腔镜采用德国Wolf及其配套设备器械。米非司酮采用北京紫竹药业有限公司生产。
1.2.2 手术方法:手术在气管插管全麻下进行,操作：研究组术前三月开始口服米非司酮25mgqd，连用90天。
(1)腹腔镜操作：先行分离子宫动脉：置镜探查后打开后腹膜，钝锐性分离双侧子宫动脉；双极电凝切断，断端安装钛夹。依次双极电凝切断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱，转阴式手术。如肌瘤过大，位于宫底，可于原位旋切肌瘤缩小子宫体积后再转阴式手术。
(2)经阴道操作：阴道拉钩暴露宫颈，组织钳钳夹宫颈上、下唇，于膀胱沟稍下方半环切阴道壁，分离膀胱宫颈间隙，打开腹膜：①肌瘤位于前壁，暴露肌瘤切缘，巾钳经阴道固定子宫肌瘤，粉碎式切除巨大肌瘤，翻转并牵出宫体；②肌瘤位于后壁，切透宫体直达后壁肌核，粉碎式切除取出后再将宫体翻转并牵出宫体。然后依次钳夹、切断双侧子宫血管及骶韧带、主韧带,切下子宫，分别自两侧角部开始全层缝合盆腔腹膜和阴道黏膜切口，盆腔放置胶管引流，自阴道引出，并留置导尿管。阴道内置油纱卷局部压迫止血。
(3)腹腔镜再次探查：为防止术中创面有活动性出血，排除邻近脏器有无损伤，防止盆腔感染，夹闭引流管，再次充气探查盆腹腔，生理盐水冲洗盆腔, 彻底止血，手术创面局部喷洒术必妥液防止粘连,完成手术。
1.3 统计学方法:数据处理采用SPSS10.0统计软件包，组间比较采用t检验和X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
见表1。
表1 研究组与对照组项目比较
从表中可以看出，研究组与对照组手术治疗效果比较, 在术中出血量、术后引流量及术后发热率上存在统计学差异(P<0.05),在子宫大小，手术时间上无统计学差异(P>0.05)。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤是卵巢甾体激素依赖性肿瘤，在肌瘤组织中，发现有雌孕激素受体，并明显高于子宫肌肉组织。故分析肌瘤的发生、发展与雌激素、孕激素及雌孕激素受体的含量有关。研究表明孕激素在肌瘤发生机理中起重要作用，是肌瘤发生的起动因子。米非司酮作为受体水平的抗孕激素药物，同时又通过非竞争性抗雌激素作用抑制下丘脑一垂体一卵巢性腺轴，使子宫肌瘤萎缩，诱发闭经[1]。目前临床上治疗子宫肌瘤的药物主要为雄激素、抗雌激素制剂(如三苯氧胺)、促性腺激素释放激素激动剂(如曲普瑞林)。上述药物不良反应发生率高、程度重，且后两类药物价格较昂贵，停药后均有不同程度复发。25mg/d剂量米非司酮连服3个月为一疗程的治疗方案，有效率高，且副反应相对较轻,Murphy等[2]报道了每日口服米非司酮25mg,连用3个月, 未出现糖皮质激素效应,缩瘤效果明显。
3.2 经腹全子宫切除是传统手术，器械要求不高，由于腹部切口大，手术视野暴露清楚，手术方法较易掌握[3]。但引起创伤较大，恢复慢，体表有较大的瘢痕，越来越多的患者不愿意接受。经阴全子宫切除创伤小、痛苦少、体表不留疤痕，患者大可接受，但对盆腔有粘连或二次以上手术者，盆腔有异常情况者，就可能出现不良后果[4]。尤其对大子宫患者，单纯经阴行大子宫切除，如果没有腹腔镜辅助，先行子宫动脉结扎，宫体翻出困难，术中出血多，缝合困难，不易止血，术后也易出血。
3.4 腹腔镜辅助下阴式大子宫切除术除可避免阴式全子宫切除的弊端，还可避免宫旁处理的困难，术前三月开始口服米非司酮缩小子宫体积，术中先行结扎子宫动脉[5]，减少了术中出血，降低手术的难度，扩大阴式全子宫切除的适应症,增加手术的安全性。腹腔镜辅助下阴式大子宫切除术式安全，实用，利用腔镜下松解粘连并处理并存病变，可使15%～30%的传统的经腹全子宫切除转为转为创伤小、恢复快的LAVH[6]。本研究采用腹腔镜辅助的阴式大子宫切除，对124例体积超过12孕周的大子宫进行切除，术中先在镜下松解粘连，处理圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，增大了子宫的活动度，为经阴手术做好准备。转阴式后采取切割延长、劈开子宫及分块取出的方法削减子宫体积，减少了牵拉子宫的暴力，将宫体翻转后牵出阴道外，恢复成开腹切除顺序，直观易操作，改良顺行切下子宫[7]，从而避免了膀胱和直肠的损伤。阴式切除子宫后再次镜下探查有助于发现潜在的创面出血，使手术更加完善，增加了手术的安全性。本研究显示腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术前三月开始口服米非司酮缩小子宫体积 ......
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