坐站训练联合视觉反馈平衡训练对偏瘫患者平衡功能和ADL的影响
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【摘要】目的：探讨坐站训练联合视觉反馈平衡训练对偏瘫患者平衡功能和ADL的影响。方法：脑卒中偏瘫患者48例，随机分为两组，对照组24例，观察组24例，两组患者均给予常规康复治疗，观察组在此基础上给予强化坐站训练和站立位视觉反馈平衡训练，共治疗4周。分别于治疗前后评估跌倒指数、起立-行走计时测试、巴氏指数。结果：治疗前观察组与对照组间跌倒指数分布、起立-行走计时测试和巴氏指数的差异均无显著性意义(P>0.05)，经过4周治疗，两组的跌倒指数分布、起立-行走计时测试和巴氏指数均较治疗前明显改善(P<0.05)；各指标在观察组均优于对照组，差异有显著性意义。结论：坐站训练联合视觉反馈平衡训练明显改善了脑卒中偏瘫患者的平衡能力，促进了日常生活能力的提高，是有效的偏瘫康复治疗手段。
【关键词】坐站训练；视觉反馈平衡训练；脑卒中;平衡功能
【中图分类号】R493【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0116-02
偏瘫患者平衡功能明显受损，表现为站立时重心不自主摆动增加，患侧下肢负重能力下降导致双下肢负重的不对称，进而造成步行时重心转移的难度和跌倒发生率增加[1]，最终严重影响患者步行速度、稳定性和日常生活能力(Activities of daily living，ADL)[2]。本研究通过加强坐站训练(sit-to-stand training)和站立位视觉反馈平衡训练来提高偏瘫患者平衡能力，取得较好临床效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象:选取2007年2月～2010年10月间我院收治的脑卒中偏瘫患者48例，所有患者均经头颅CT或MRI及临床表现确诊为脑卒中，其诊断标准符合第四届脑血管病会议修订的诊断标准[3]；均为首次发病的单侧卒中患者，病程在3个月之内；坐站平衡均2级以上，并可独立完成坐站转换。排除了意识不清、严重精神障碍、双侧瘫痪、严重心肺功能不全及合并周围神经、肌肉和骨关节病变患者。其中男性34例，女性14例；年龄39～74岁，平均63.2±7.21岁；脑出血22例，脑梗塞26例；平均病程39.3±3.16天。随机分为两组，常规治疗组(对照组)24例，坐站训练联合站立位视觉反馈平衡训练治疗组(观察组)24例。两组患者年龄、性别、卒中类型、坐站平衡能力等方面差异无显著性，具有可比性(p>0.05)。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规康复治疗:两组患者均给予常规康复治疗，包括针灸、肌肉电刺激、一对一的偏瘫综合训练(神经肌肉促进技术)。观察组在此基础上给予每天强化坐站训练15分钟，并给予站立位视觉反馈平衡训练15分钟。为防止因训练时间和强度不同造成的结果差异，对照组额外进行30分钟的患肢ROM训练。
1.2.2 坐站训练:坐站训练方法：患者先端坐于适当高度训练凳，站立时Bobath式握手，身体缓慢前倾、重心前倾，双肩前移越过脚尖，并且双膝前移，使重心在足上，身体向前向上站起；坐下时髋和膝屈曲，躯干前倾使重心后移，并通过大腿伸肌群的离心收缩使身体降低而坐下，训练过程中治疗师给以适当的帮助和保护。坐到站训练难度依膝关节弯曲角度不同及患足支撑面的不同分成六种类型：患膝屈曲105°、90°、70°下分别从普通地面和海绵垫站立。每天训练15分钟，每周6天，共4周。
1.2.3 视觉反馈平衡训练:视觉反馈平衡训练采用Tetrax平衡功能诊断与训练系统仪(以色列阳光医疗有限公司)。此系统由受力平台、显示器、电子计算机及专用软件构成。训练时向病人描述整个练习模式及所要求的动作，让病人两脚稳稳地站立于平衡台上，面向前方训练屏，在整个训练过程中他/她必须能够清晰地看到训练屏幕，而且在训练时不能手扶扶手，集中注意力，通过移动重心改变体重在下肢的分布，改变脚在平衡台上的压力，带动监视器上的标记，跟踪捕捉任务目标。根据患者完成情况，逐步变化训练方案，以增加难度。每天训练15分钟，每周6天，共4周。
1.3 临床疗效观察指标及评定标准:所有患者均进行康复治疗4周，分别于治疗前后评估跌倒指数(Fall Index,FI)、起立-行走计时测试(Timed “up& go”test TUGT)、日常生活能力(Activities of daily living，ADL)。跌倒指数采用Tetrax平衡仪评定，用以表示病人跌倒风险的数值，病人跌倒概率范围从0-100，0表示没有跌倒风险，100表示极有可能跌倒。总体来说，病人按照以下组别来划分级别：低跌倒风险(0-35)，中跌倒风险(36-57)，(58-100)高跌倒风险。起立-行走计时测试：从一个有扶手的座高约45cm的椅子上由靠坐位独立站起，尽可能快地行走3m后转身返回，再转身坐下并靠回到椅背上。其中不能给予任何躯体的帮助.不使用拐杖等步行辅助具。用秒表测得患者背部离开到靠回椅背的时间。测试3次，取其均数。日常生活能力评定以改良巴氏指数评定表(modified Barthel index，MBI)为评定标准。
1.4 统计学分析:采用SPSS11.5统计软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 研究结果
治疗前观察组与对照组间跌倒指数分布、TUGT和MBI值的差异均无显著性意义(P>0.05)。经过4周治疗，两组的跌倒指数分布、TUGT和MBI值均较治疗前明显改善(P<0.05)；各指标在观察组均优于对照组，差异有显著性意义，详见表1。
表1
注：a:组内治疗前后比较，P<0.05；b:两组治疗后比较，P<0.05。
3 讨论
人体正常平衡功能的维持需要中枢神经系统、前庭功能、躯体感觉(主要是本体感觉)、视觉和肌肉的完整整合。平衡是人体保持体位完成各项日常生活动作，尤其是步行的基本保证，平衡能力在日常生活功能上扮演着相当重要的角色，它不仅关系着是否能维持静止时的姿势，也关系着是否能在支撑面面积改变时执行动态活动。脑卒中后偏瘫患者的偏瘫肢体感觉、肌张力、肌肉运动控制能力均受到不同程度的损害，导致平衡能力下降。尤其是瘫痪侧肢体的负重能力明显下降，破坏了双下肢重心的对称性，站立时容易倒向患侧，从而影响平衡的维持与步行能力[4]。本研究观察组患者4周后跌倒指数和起立-行走计时测试均优于对照组，说明其平衡能力好于对照组。可能的机制分析如下：坐站训练是康复训练中重要的训练方法之一，是一种任务导向性训练(Task orientated exercise)，不论由坐到站还是由站到坐，重心和支撑面积均不断变化，是一种动态平衡训练手段，训练中能充分调动患者的踝调节和髋调节能力；同时患者的患侧肢体的关键肌可得到不同程度的动员和锻炼[5]，对于肌力的改善，患侧负重能力的提高非常有帮助。Tetrax平衡训练基本上是一种站立位的静态平衡训练，通过重心前后左右变化，并改变双下肢对支撑面的压力来实现平衡能力的训练 ......
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