下肢骨折术后并发深静脉血栓形成的治疗与护理
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【摘要】目的：探讨下肢骨折术后深静脉血栓形成患者经下腔静脉滤器置入留置导管溶栓的疗效与护理。方法：对31例下肢骨折术后患者采用彩色多普勒超声检查仪检查，在DSA引导下阻断患肢浅静脉经足背静脉留置针注入碘比醇20ml，观察深静脉阻塞的程度及血栓的范围。采用Seldinger技术，经皮健侧股静脉穿刺置人导管鞘先行下腔静脉造影，经5F猪尾导管以20ml/s速度注入碘比醇30ml，了解双侧肾静脉开口位置，于双侧肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器；然后经导管鞘送入溶栓导管，将溶栓导管头端置于血栓内，用肝素冒封好溶栓导管尾端，每8小时经溶栓导管推注10万单位尿激酶溶液50ml(将10万单位尿激酶溶液50ml生理盐水中)，常规抗凝并给予真对性护理干预。结果：31例患者治疗3～10天血栓完全溶解，血管通畅，所有患者于滤器置入第10～14天内取出。性别、年龄、骨折部位及有无合并高血压、糖尿病的骨折患者术后下肢深静脉血栓形成有显著性差异(P<0.01)。结论：下腔静脉滤器置入留置溶栓导管治疗下肢深静脉血栓形成的患者，做到严密观察、细致护理，对减少并发症的发生具有积极临床意义。
【关键词】下肢；骨折；深静脉血栓形成；溶栓；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0204-02
下肢骨折术后并发深静脉血栓形成(deep venous thrombosis of the extremity, DVT)是下肢骨折常见的并发症之一，被公认为是一种严重的并发症。因其及极易被忽视，多数患者未能得到及时的发现和诊治，以至于发生致命性肺栓塞及远期的深静脉功能不全。目前，骨折术后DVT的防治和护理已被广泛关注，因此对DVT形成及时发现和有效的防治显得尤为重要。2010年1月～2010年12月对31例下肢骨折术后DVT形成的患者放置滤器进行溶栓治疗，经过积极的治疗和精心护理干预，取得了良好效果。现回顾性分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2010年1月至2010年12月共收治下肢骨折患者612例。男性384例，女性228例；年龄40～76岁，中位年龄62岁。骨折术后并发深静脉血栓形成患者共31例，其中男性患者12例，女性19例。左下肢骨折17例，右下肢骨折14例；其中股骨颈骨折15例，股骨干骨折6例，胫腓骨骨折10例；术前合并心脑血管疾病9例，糖尿病8例。受伤后至手术时间为3～14d。
1.2 检查方法:31例患者于术后3～21d出现患肢肿胀、疼痛，伴Homans征或Neuhofs征。采用彩色多普勒超声检查仪检查明确DVT形成；在DSA引导下，阻断患肢浅静脉经足背静脉留置针注入对比剂碘比醇20ml，观察深静脉阻塞的程度及血栓的范围。
1.3 治疗方法:对经彩色多普勒超声及DSA检查明确DVT形成的患者，使用Philips公司Integris Alluru Monoplane三维数字减影血管造影(three dimensional digital subtraction angiography, 3D DSA)机引导，采用Seldinger技术，经皮健侧股静脉穿刺置入5F导管鞘先行下腔静脉造影，经导管鞘送入5F猪尾导管以20ml/s注射速度注入对比剂碘比醇30ml(含碘量350mg I/ml)，了解双侧肾静脉开口位置，于双侧肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器。然后经导管鞘送入溶栓导管，将溶栓导管头端置于患侧血栓内，用肝素冒封好溶栓导管尾端，每8小时经溶栓导管推注10万单位尿激酶溶液50ml(将10万单位尿激酶溶液50ml生理盐水中)，常规抗凝并给予真对性护理干预。24小时进行DSA复查，适时调整溶栓导管，直到血栓全部溶解，最后取出下腔静脉滤器。
1.4 统计学处理:收集612例下肢创伤性骨折患者的临床资料，包括性别、年龄、骨折部位，是否合并糖尿病、高血压，分析下肢创伤性骨折术后DVT形成与性别、年龄、骨折部位以及合并症之间的关系。使用SPSS18.0统计软件，数据的组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果:本组31例下肢骨折术后血栓形成患者，均采用下腔静脉滤器置入，患肢深静脉留置溶栓导管，治疗3～10天血栓完全溶解，患者肢体肿胀疼痛消失，症状缓解，双下对应平面周径相差小于1厘米。经彩色多普勒超声及足背静脉留置针造影检查，血栓完全溶解，血管通畅，所有患者于滤器置入第10～14天内取出。
2.2 相关因素对深静脉血栓形成的分析:下肢骨折术后DVT的相关因素的关系见表1。性别、年龄、骨折部位及有无合并高血压、糖尿病的骨折患者术后下肢深静脉血栓形成有显著性差异(P<0.01)。
表1 下肢深静脉血栓形成与相关因素的关系(n＝612)
3 讨论
3.1 下肢骨折术后深静脉血栓形成原因分析[1]:①静脉血流滞缓：术中患者制动、止血带的应用和麻醉可使周围静脉舒张，术后卧床，肢体处于被动体位，使下肢静脉血流缓慢，使血液中的细胞成分停滞于血管壁，形成血栓。②静脉壁的损伤：术中被动体位、肢体长时间处于被扭曲的状态以及反复复位等对肢体、血管的牵拉，组织缺氧，手术中暴露骨折部位时直接造成股静脉局部的损伤、撕裂，均可造成血管壁的损伤，促使深静脉血栓的形成。③血液的高凝状态：高龄患者常合并内科疾病，如高血压、糖尿病等，手术期间失血过多或过量输血，血小板粘附性增大等均成为深静脉血栓形成的危险因素。
3.2 预防性护理:对骨折术后的患者进行相关宣教工作，讲解DVT形成的病因、危险因素以及DVT的相关知识，对于高龄(>50岁)、股骨干骨折及合并糖尿病、高血压患者，做好危险评估，鼓励患者用科学的方法预防DVT的发生。对于术后患者，进行常规抗炎、抗凝治疗。早期指导患者主动进行功能锻炼，鼓励患者抬高患肢，主动或被动活动患肢，加强下肢的功能锻炼，以促进血液回流。术后早期活动是一项基本的护理措施，由于患者长时间卧床，下肢活动少使下肢静脉失去肌肉泵的作用和血管舒张反射，导致血流缓慢外周静脉扩张，加上创伤后血液的高凝状态，很容易形成血栓[2]。密切注意患者各项生命体征变化，对出现下肢肿胀、疼痛的患者，主动请示管床医生给予相应的对症处理。监测手术患肢皮肤的色泽、温度及肢体疼痛的变化。经常肿胀程度是否改变，以软尺测量患肢的周径，同健侧下肢比较并做好记录，每日做1次小腿腓肠肌静脉丛的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛试验，阳性提示腓肠肌静脉丛有血栓形成[2-3]。此时应及时通知管床医生建议进行必要的超声检查，若发现深静脉血栓形成，及时通知介入放射科放置滤器进行溶栓治疗。文献报道[4-5]骨折术后DVT形成是一种常见病，其中50%～60%并发肺动脉栓塞。下腔静脉滤器置入可使血栓脱落造成肺动脉栓塞率由50%～60%下降至0.9%～5%。
3.3 溶栓护理:下肢骨折术后一旦DVT形成，由于可继发致命的肺动脉栓塞、脑栓塞以及远期的深静脉功能不全 ......
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