腹腔镜行结直肠肿瘤切除的手术方法及护理
【摘要】目的：探讨腹腔镜在结直肠肿瘤中的应用及护理要点。方法：回顾性分析我院从2006年8月～2009年8月52例结直肠肿瘤患者行腹腔镜治疗的临床资料，术前对患者进行耐心的心理护理及检查准备工作，术中密切手术配合和严密观察患者的生命体征变化及护理，术后进行高碳酸血症的处理、腹泻、饮食的护理及术后并发症的观察处理。结果：全组无手术死亡病例。腹腔镜手术时间150～250min(平均190min)，淋巴结切除数10～36个，术后72小时病人均恢复胃肠功能。结论：腹腔镜行结直肠手术安全可行，疗效好，风险小；通过细心的观察与护理，减少了并发症的发生，促进了患者的早日康复，提高了患者的生活质量。
【关键词】腹腔镜；结直肠肿瘤；外科手术；护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0244-01
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率呈逐年上升趋势，外科手术切除结直肠癌唯一的治疗手段。开腹结直肠癌根治手术，患者并发症较多。近年来，我院于2006 年8月～2009年8月实施50例腹腔镜结直肠手术，疗效满意。而手术前后对患者的各项护理、术后的密切观察，是手术成功的关键。本文回顾性分析了近年来我院腹腔镜行结直肠手术患者的临床资料和护理体会，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组50例中男35例，女15例。25～85岁，平均53岁。中上段直肠癌l5例(距齿状线7 cm以上)，低位直肠癌12例，横结肠癌9例，回盲部肿瘤5例，乙状结肠癌9例。肿瘤直径1.5～10cm，平均4.6cm。Dukes分期A期10例，B期16例，C期24例(Cl期l6例、C2期8例)。 病理类型：高分化腺癌10例，中分化腺癌15例，低分化腺癌25例。本组行腹腔镜切除术50例，其中右半结肠切除术5例，横结肠切除术9例，左半结肠切除术9例，Dixon术20例，Miles术7例。
1.2 手术方法：所有患者均采用气管插管全身麻醉方式,人工气腹压力设置在l0～l3mm Hg之间，脐部l0cm观察孔置入腹腔镜，其余操作孔视手术方式而定，一般3～4个。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者游离系膜后，距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管，然后在下腹作3-5cm长的麦氏切口，提出断离的肠段，在腹外距肿瘤近端10 cm处切除病变肠段，再将腹腔内远端肠管拖出，与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌，于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫，保护双侧输尿管，进入直肠后间隙，于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘5cm处，并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距齿状线5-10cm，则循直肠系膜全切除术原则，在提肛肌上保留2-5cm肠段，用吻合器做结直肠吻合。
, 百拇医药
2 结果
本组手术时间150-250min，平均190min，术中平均出血量150ml。无手术死亡。所有标本残端无肿瘤细胞残留、浸润，标本淋巴结数10～36个。所有病例术后无出血、无保肛吻合口漏并发症。全部患者于术后72h内恢复肠道功能并下床活动，低位直肠癌保肛术后发生吻合口狭窄2例，经扩肛后治愈，低位直肠癌术后尿潴留2例，保留导尿管2～4周后恢复自主排尿。术后病理：高分化腺癌10例，中分化腺癌15例，低分化腺癌25例。随访3个月至2年半，其中1年后发生肝转移4例，3例直肠癌吻合口复发，均为DukesC期和D期伴肝转移患者。
3 护理
3.1 术前护理：(1)心理护理。由于腹腔镜下行结肠直肠切除术开展较少，患者及家属对该手术了解不多，对手术存在恐惧、焦虑、不信任等不良心理状态。在此种精神状态下实施手术，会使机体影响免疫功能，降低对手术的耐受性，增加手术后发生并发症的机会。加强与患者及家属的沟通与交流。认真讲解腔镜手术的基本知识与开腹手术的区别及术中术后的注意事项，使病人以良好的情绪和心理状态接受手术治疗。
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3.2 术后护理
3.2.1 高碳酸血症的观察：由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成，术中患者由于吸入大量的CO2很有可能会出现高碳酸血症。因此护士要详细告诉患者可以通过呼吸加深加快等自动调节方式排除积聚的CO2，并给予患者持续吸氧3L/min以提高氧分压促进CO2排出。
3.2.2 卧位、活动：患者全麻未清醒，为防止舌后坠和口腔内分泌物吸入气管而引起吸入性肺炎和窒息，应给予去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒，生命体征平稳后给予半卧位，并使患者关节屈曲，可减轻腹腔张力利于渗出液的引出。增加肺的通气量，利于呼吸和循环；鼓励病人早期活动，可促进肠蠕动的恢复，预防肠粘连、肠梗阻的发生。
3.3 术后并发症的观察及护理：腹腔镜手术虽是微创治疗，仍不可避免会出现出血、穿孔。术后放置腹腔引流管通过观察引流管可了解患者术后有无内出血的发生，术后妥善固定，经常检查是否通畅，有无堵塞、扭曲、受压等现象。并经常挤压引流管，确保通畅。密切观察引流液的颜色、量、性质，术后正常情况下，腹腔引流可有50—200ml，呈淡红色液，24h后明显减少或无引流液。如每小时引流液超过50ml，并呈鲜红色，伴血压下降、脉搏加快、面色苍白、出冷汗，应考虑有内出血的可能，应及时汇报并协助处理，待引流液减少至20ml/d或无引流液时可拔管。
3.4 出院指导：出院前要详细告诉患者有关注意事项，特别是饮食方面的问题。如：多食营养丰富、宜少量多餐，同时强调保持规律性生活的重要性及劳逸结合。进行适当体育锻炼。并告知来院复查时间和定期随访的一些相关事宜。, 百拇医药(余霞 王晓萍 刘一卓)
【关键词】腹腔镜；结直肠肿瘤；外科手术；护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0244-01
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率呈逐年上升趋势，外科手术切除结直肠癌唯一的治疗手段。开腹结直肠癌根治手术，患者并发症较多。近年来，我院于2006 年8月～2009年8月实施50例腹腔镜结直肠手术，疗效满意。而手术前后对患者的各项护理、术后的密切观察，是手术成功的关键。本文回顾性分析了近年来我院腹腔镜行结直肠手术患者的临床资料和护理体会，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组50例中男35例，女15例。25～85岁，平均53岁。中上段直肠癌l5例(距齿状线7 cm以上)，低位直肠癌12例，横结肠癌9例，回盲部肿瘤5例，乙状结肠癌9例。肿瘤直径1.5～10cm，平均4.6cm。Dukes分期A期10例，B期16例，C期24例(Cl期l6例、C2期8例)。 病理类型：高分化腺癌10例，中分化腺癌15例，低分化腺癌25例。本组行腹腔镜切除术50例，其中右半结肠切除术5例，横结肠切除术9例，左半结肠切除术9例，Dixon术20例，Miles术7例。
1.2 手术方法：所有患者均采用气管插管全身麻醉方式,人工气腹压力设置在l0～l3mm Hg之间，脐部l0cm观察孔置入腹腔镜，其余操作孔视手术方式而定，一般3～4个。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者游离系膜后，距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管，然后在下腹作3-5cm长的麦氏切口，提出断离的肠段，在腹外距肿瘤近端10 cm处切除病变肠段，再将腹腔内远端肠管拖出，与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌，于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫，保护双侧输尿管，进入直肠后间隙，于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘5cm处，并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距齿状线5-10cm，则循直肠系膜全切除术原则，在提肛肌上保留2-5cm肠段，用吻合器做结直肠吻合。
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2 结果
本组手术时间150-250min，平均190min，术中平均出血量150ml。无手术死亡。所有标本残端无肿瘤细胞残留、浸润，标本淋巴结数10～36个。所有病例术后无出血、无保肛吻合口漏并发症。全部患者于术后72h内恢复肠道功能并下床活动，低位直肠癌保肛术后发生吻合口狭窄2例，经扩肛后治愈，低位直肠癌术后尿潴留2例，保留导尿管2～4周后恢复自主排尿。术后病理：高分化腺癌10例，中分化腺癌15例，低分化腺癌25例。随访3个月至2年半，其中1年后发生肝转移4例，3例直肠癌吻合口复发，均为DukesC期和D期伴肝转移患者。
3 护理
3.1 术前护理：(1)心理护理。由于腹腔镜下行结肠直肠切除术开展较少，患者及家属对该手术了解不多，对手术存在恐惧、焦虑、不信任等不良心理状态。在此种精神状态下实施手术，会使机体影响免疫功能，降低对手术的耐受性，增加手术后发生并发症的机会。加强与患者及家属的沟通与交流。认真讲解腔镜手术的基本知识与开腹手术的区别及术中术后的注意事项，使病人以良好的情绪和心理状态接受手术治疗。
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3.2 术后护理
3.2.1 高碳酸血症的观察：由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成，术中患者由于吸入大量的CO2很有可能会出现高碳酸血症。因此护士要详细告诉患者可以通过呼吸加深加快等自动调节方式排除积聚的CO2，并给予患者持续吸氧3L/min以提高氧分压促进CO2排出。
3.2.2 卧位、活动：患者全麻未清醒，为防止舌后坠和口腔内分泌物吸入气管而引起吸入性肺炎和窒息，应给予去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒，生命体征平稳后给予半卧位，并使患者关节屈曲，可减轻腹腔张力利于渗出液的引出。增加肺的通气量，利于呼吸和循环；鼓励病人早期活动，可促进肠蠕动的恢复，预防肠粘连、肠梗阻的发生。
3.3 术后并发症的观察及护理：腹腔镜手术虽是微创治疗，仍不可避免会出现出血、穿孔。术后放置腹腔引流管通过观察引流管可了解患者术后有无内出血的发生，术后妥善固定，经常检查是否通畅，有无堵塞、扭曲、受压等现象。并经常挤压引流管，确保通畅。密切观察引流液的颜色、量、性质，术后正常情况下，腹腔引流可有50—200ml，呈淡红色液，24h后明显减少或无引流液。如每小时引流液超过50ml，并呈鲜红色，伴血压下降、脉搏加快、面色苍白、出冷汗，应考虑有内出血的可能，应及时汇报并协助处理，待引流液减少至20ml/d或无引流液时可拔管。
3.4 出院指导：出院前要详细告诉患者有关注意事项，特别是饮食方面的问题。如：多食营养丰富、宜少量多餐，同时强调保持规律性生活的重要性及劳逸结合。进行适当体育锻炼。并告知来院复查时间和定期随访的一些相关事宜。, 百拇医药(余霞 王晓萍 刘一卓)