36例四肢长管状骨骨折术后内固定材料失常临床分析
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【摘要】目的：探讨四肢长管状骨骨折术后内固定材料失常原因，为临床采用内固定治疗四肢长管状骨折提供参考依据。方法：收集1990～2010年我院共收治因内固定材料失常所致的肢体畸形、功能障碍者36例，并对其原因进行分析。结果：内固定材料断裂7例，松动14例，变形15例。结论：严格掌握手术适应症，选择手术指征及与骨折相适应的内固定器材规范手术操作和无菌技术，科学指导患者进行功能锻炼，是避免和减少长管状骨骨折内固定失败的关键。
【关键词】原因；内固定材料；手术
【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)04-0394-01
四肢长管状骨骨折临床最常见。目前，内固定已成为长管状骨骨折的主要治疗手段，但内固定失败的情况时有发生。1990～2010年，我院共收治因内固定材料失常所致的肢体畸形、功能障碍者36例。其中本院发生12例，外院术后转入我院治疗的24 例。现对其原因进行分析，从而为临床采用内固定治疗四肢长管状骨折提供参考依据。
1 临床资料
本组男22例，女14例，年龄15～70岁，平均35岁。车祸伤18例，跌伤8例，机器绞伤3例，重物砸伤7例。部位：肱骨干骨折10例，胫腓骨骨折18例，股骨干骨折8例。尺桡骨开放性骨折8例。内固定材料：梅花针2例，普通钢板18例，V行针9例，骨圆针及钢丝6例，单纯螺丝钉固定1例。内固定材料失误原因及损伤程度见表1。7例内固定材料断裂发生的原因见表2。
表1 36例内固定失常病例损伤原因及程度
表2 7例内固定材料断裂发生的原因
2 讨论
2.1 内固定材料放置不当:术中应根据骨折类型、骨损伤程度及对抗肌力作用的大小统筹考虑，不应只图操作上的方便而就近放置。钢板上有螺孔的地方，抗弯矩力下降，是容易造成折弯的薄弱环节，选用有限接触型动力加压接骨板，经过许多医院应用与随访，其疗效得到了肯定[1]。在术中，为避免螺钉通过骨折线而未做固定的有孔无钉处，尽量不要对准骨折线。其次，选择钢板位置，髓针开口方向都应考虑张力因素[2]。本组1例螺丝钉数量不足，2例螺丝钉松动，均因钻头直径选择过大而致。1例2枚螺钉未穿过对侧骨皮质，2例钢板长度不足，3例螺钉不符合要求，导致跨越骨折部不够，也是造成钢板失效的重要因素。另外，钢板加用钢丝固定股骨骨折3例，均没有起到牢固固定作用，应以重视。
2.2 内固定材料选择不当:钢板松动、弯曲和断裂是造成内固定失败的原因之一。钢板内固定的目的是在于使骨折界面之间形成一个稳定的环境，以利于骨折端的愈合。而钢板的松动、弯曲和断裂使这一稳定的环境遭到破坏，导致骨不连或骨折处畸形愈合，甚至再骨折。本组钢板松动、弯曲和断裂的原因有：①术前未能严格掌握钢板固定的适应症。如多段粉碎性骨折、伴有大块骨缺损、感染性骨不愈合等情况是不适合用钢板固定的。②钢板选择不当：对较严重的粉碎骨折有缺损者，选择钢板要有足够的长度和强度。长度至少超过固定骨直径5倍[3]，尤其是骨折线近端除肌力作用外，还有肢体的重力因素，更应当在它的5 倍以上，或者用特制的加长钢板固定， 对较大骨块可采用型号相同的钢丝捆扎联合固定，钢板越短则翘力越大，发生螺钉断裂，松动的可能性越大。③安防钢板时未遵循生物力学原则：钢板未能安放于张力侧，过分注重刚性固定而忽视了弹性固定，未能对钢板进行预弯，螺丝钉拧的太紧。④缺乏必要的外固定，术后过早负重，骨折端即呈现力的薄弱区，致使应力集中于钢板或螺丝钉的某一点上，久之钢板即发生松动、弯曲，乃至断裂。
随着生物力学的深入研究，髓内针固定治疗长管状骨骨折已成为临床首选的方法之一，但并非所有长管状骨折都适合用髓内针固定，需要严格遵守手术指征和手术操作程序，否则可发生严重并发症[4]。造成本组髓内针弯曲、折段的原因有：①髓内针选择欠妥：髓内针的长度应以超过骨折端8～10cm为宜，其粗细要比标准X线片骨髓腔细10%～20%。选针过长、过短、过粗、过细都会造成不良后果。②手术操作不规范：髓内针的凸面未能背向张力带侧，髓内针打入速度过快，针端对骨质破坏过重。③对特殊类型的骨折未作特殊处理：斜形骨折、伴有三角形骨折的骨折未能加用钢丝捆绑。有骨缺损者未能Ⅰ期植骨。④术后缺乏必要的外固定，过早负重：术后不用外固定或患肢过早负重，常使髓内针负担过重而弯曲或折断。本组有3 例因钢板长度不够2 例发生螺钉松动，1 例断裂，近端钢板翘起致骨干成角畸形，1 例髓针因进入远端髓腔长度不够，松动而折弯。
2.3 手术问题:①任何开放性骨折均应争取尽早清创处理，通常伤后6～8h内是清创术的最佳时机，可显著地降低术后感染机会。②对闭合性骨折，伤肢特别是切口附近有皮肤擦伤、挫裂伤、水泡，或其他部位有感染者，以及合并有其他疾病如：糖尿病、严重贫血、营养不良等。不要急于手术，否则有造成术后感染及骨不连机会，造成严重后果。本组2例合并糖尿病患者，术前术后没有降糖治疗，皆发生骨不连，其中1例合并骨髓炎。③碎骨块的处理粉碎骨折的碎骨块尽量保留。对已游离的起支架作用的骨块，即便是已被污染，经消毒处理后仍应放回原位[2]。后期即使不能成活，对新生骨的爬行过程能起桥梁支架作用，促使骨折加速愈合。骨块污染过分严重，确实不能复用者，在清创的同时辅以植骨充填。否则，术后将较易发生内固定材料的失常状态，导致内固定失败。
2.4 术后负重及功能锻炼:术后早期无痛性功能活动，认为有利于肢体功能恢复和骨折愈合。我们的体会是要综合考虑内固定材料的性能、内固定方法、骨折类型、是否有骨缺损、患者年龄、骨质疏松程度、全身情况、X光片的特点等方面，一切超负荷的不当活动均是内固定失效的危险因素，这是造成内固定失效的主要原因。本组l例胫腓骨下段骨折钢板内固定术后8个月，骨折愈合良好，因反复三次超强负荷损伤致多枚螺钉断折、钢板分离。因此，骨科医生对内固定术后骨折病人应进行系统的康复锻炼指导，定期复查X光片。用内固定术后时间来确定负重通常欠妥，病人应认真遵守医嘱，循序渐进。
总之，严格掌握手术适应症，选择手术指征及与骨折相适应的内固定器材，遵循张力带固定原则，并要兼顾患者的骨质及骨损伤情况再进行手术。规范手术操作和无菌技术，科学指导患者进行功能锻炼，是避免和减少长管状骨骨折内固定失败的关键。同时，住院时间要充分，在医生、护士的严格监护、科学指导下进行康复活动，必要时配合理疗及激光等辅助治疗，使患者尽早康复 ......
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