右美托咪啶预防鼾症病人术后躁动的临床研究
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【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)04-0451-01
术后躁动是临床医生在全麻拔管期经常遇到的问题。术后躁动导致血氧降低，管道脱落，甚至引起术后出血或出现患者坠床事件，给病人带来极大风险，影响患者术后恢复。耳鼻喉科手术尤其要求术后尽量镇静，以保证手术效果，减少出血，本研究的目的是探讨右美托咪啶(DEX)在预防鼾症病人全麻下行腭咽成形术后躁动的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择60例因鼾症行全麻腭咽成形手术病人，男性36例，女性24例。ASAⅠ-Ⅱ级，年龄22-63岁，体重80-100 kg，随机分为右美托咪啶(D)组和对照组(S)组，每组30例。有心电异常，困难插管及呼吸系统疾病者不在选择范围之内。所有患者术前均禁食水6小时。两组患者一般状况和麻醉时间差异无显著性P>0.05。
1.2 麻醉方法:所有患者均于麻醉前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg。麻醉诱导采用芬太尼2ug·kg-1，丙泊酚2mg·kg-1，维库溴胺0.2mg·kg-1。术中采用静吸复合麻醉维持麻醉，七氟醚吸入，静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼，维持血压和心率波动在术前水平的20%左右。间断给予维库溴胺，手术结束时停止丙泊酚泵注。术中常规监测平均动脉压，心率，心电图，血氧饱和度和呼气末二氧化碳(PETCO2), 术中通过调整潮气量及呼吸频率尽量使PETCO2维持在35-45mmHg。手术结束前30分钟，D组给予右美托咪啶0.5μg/kg，稀释至50ml，静脉输注，15分钟注完。对照(S)组静脉输注生理盐水50ml。术毕拮抗肌松，待患者清醒，潮气量恢复后拔除气管导管。在手术后如发生躁动,予芬太尼0.05mg。
1.3 观察指标：①于术前(T0),拔管前(T1)，拔管时(T2)，拔管后5min(T3)、拔管后15min(T4)时监测术中心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心电图、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。②记录手术结束至拔管的时间。③观察患者手术后躁动的发生程度； 躁动程度评估采用4级的评估方法：1级为平静，合作；2级为吸痰等刺激时肢体有躁动；3级为无刺激时也挣扎，但无需医务人员制动；4级为激烈挣扎，需多人按住。本研究中，判断躁动的发生标准是1-2级为无躁动，3-4级为发生术后躁动。记录芬太尼等镇静镇痛药使用情况。
1.3 统计方法：所有资料以平均值±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用独立样本t 检验，计数资料采用单因素方差分析和卡方检验，P <0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者年龄、体重、性别构成及手术时间均无明显差异，S组MAP、HR均明显高于麻醉前值(P<0.01)。D组同期无明显变化，组间比较差异显著(P<0.01),见表1。躁动发生率为对照组30%右美托咪啶组6.7%，组间比较差异有统计学意义(P <0.05)，见表2右美托咪啶组4～5级躁动的2例患者给予芬太尼；对照组4～5级躁动的9例给予芬太尼。
3 讨论
抑制拔管期应激反应已成为许多学者关注的问题[1]，在拔管时使用血管活性药物如可乐定、乌拉地尔、艾司洛尔等药物均能减轻血压、心率的过度变化，但这些药物没有镇痛作用，无法减轻疼痛，不能减轻术后躁动;而阿片类药物虽然减轻了术后疼痛，却潜在呼吸抑制和药物依赖发生;应用镇静类药物可能出现患者不能合作、舌后坠，过度镇静等问题，这些问题使这些药物用于拔管受到了限制。
鼾症病人多数身体肥胖，咽腔狭窄及术后咽腔水肿等易出现术后躁动。而加之年龄因素、术前、术中用药、术后吸痰和疼痛等多方面因素，更易出现术后躁动。术后躁动引起术后低氧血症，严重者导致患者窒息需重新插管。术后躁动还可导致术后出血，增加了术后风险。所以，在全麻腭咽成形手术要求术中麻醉充分，术后患者尽量镇静，减少术后出血。
表1 两组患者麻醉手术过程MAp、SpO2和HR的变化(x±s)
注:与麻醉诱导前比较，*P<0.05组间比较，△P<0.05
表2 术后躁动的人数和手术后拔除气管导管的时间
注：*P<0.05
右美托咪啶(DEX)是一种安全有效的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，与丙泊酚和苯二氮卓类等传统镇静药不同，产生镇静作用的主要部位不在脑皮质，镇静效果也不需要激活补氨基丁酸系统。右美托咪啶半衰期短，镇静水平易于调节。 它具有剂量依赖性，镇静作用的同时保持患者可以被唤醒，本研究中应用DEX，显著减少手术后躁动的发生。从而减少了手术后的芬太尼等镇静镇痛药物的应用。减少了手术后呼吸抑制发生的可能性，保障了患者术后的安全。有研究认为[3]，DEX能减缓围拔管期心血管反应，同时也能削弱气管导管的刺激，抑制应激时儿茶酚胺的释放。DEX对循环的影响主要是减慢心率，应用初期血压略升高，随着时间延长，血压比基础值轻度下降。本研究中，患者的心率无严重的下降而且DEX减轻拔管时疼痛刺激引起的交感兴奋性，患者血压心率较术前无明显变化，可使患者意识肌力恢复良好的状态下更好的耐受拔管 ......
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