快速康复外科在腹腔镜胆总管探查手术中的应用体会(2)
参见附件(12kb)。
1.5统计学处理: 所得数据用均数±标准差表示，采用SPSS17统计软件对所得数据行统计描述和方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本组病例全部顺利完成LCBDE,第一组手术时间65～190min，(平均123.2±42.2min)；第二组手术时间49～187min，(平均112.2±43.3min)。术中无大出血，肠道损伤，胆管横断等情况；术后无胆漏，无出血，无肠梗阻，肠穿孔，T管脱落等并发症。
2.2 术后恢复情况: 第一组术后恶心、呕吐发生率分别为26%和14%，术后12小时疼痛程度综合评分为5分(VAS疼痛评分)，首次进食时间平均21.1±3.0h，下床活动时间平均23.6±3.2h，排气排便时间分别为38.1±1.2h和50.1±2.3h，住院天数9～11d(平均10.2±0.8d)，住院总费用平均15699.9±50.8元。第二组术后恶心、呕吐发生率分别为11%和7%，术后12小时疼痛程度综合评分为2分，首次进食时间平均5.0±1.6h，下床活动时间平均为10.2±2.1h,排气排便时间分别为25.1±2.3h和34.3±2.1h，住院天数5～7d(平均6.3±0.9d)，住院总费用平均12100.0±28.6元。(附表)
3 术后情况
2.3 随访结果:全部患者均能在术后12～14天完成夹管，术后一月拔除T管；术后残余结石均通过胆道镜取净。第二组患者对治疗满意度更高。
3讨论
快速康复外科是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，以达到病人快速康复的目的。其核心环节是减少病人的创伤与应激损害，它不仅仅要求手术的微创，而且更重视围手术期的其他处理对手术病人康复的影响。该理念由丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出，主要包括如下措施：1、术前病人教育;2、手术前不常规机械性灌肠。3、患者不再长时间禁食，手术前夜和麻醉前2～3h可以少量引用糖水。4、更小的手术创伤。5、术前给予小剂量激素。6、鼓励患者在手术后的第1天就开始少量进食，并争取在手术后3～4d停止静脉输液。7、减少病人身体内放置导管，如胃管、腹腔引流管等，这减少了病人的疼痛，改善其舒适性。8、强调手术后的止痛处理，鼓励病人在可忍耐情况下早期下床活动。以上几点并不是独立发挥作用，需要依靠多个学科、多个步骤之间协作，同时可以依据病种制定相应的临床路径以更好的实施快速康复外科理念。
我科在实施研究时选取的两个治疗小组均有丰富的LCBDE手术经验。第一组仍按照常规方式处理，仅仅是病人术后疼痛更少，切口更小，其住院时间，住院费用，术前准备和术后进食，下床活动时间和开腹手术没有明显差异，并没有从跟本上体现出微创的优势。在第二组中，我们不安胃管尿管，术中也不安放引流管，强调早进食，早活动，结合术后充分镇痛，其结果是增加了患者的舒适性，明显减少住院时间和费用。两组对比结果符合预期。
我科的LC手术常规以三孔法完成，对胆囊和胆总管的暴露有一定心得，所以在第一组中右锁骨中线的辅助孔(第四孔)也仅仅作为胆道镜取石和T管引出的通道，大部分时间闲置，因此第二组不作第四孔而将主操作孔下移于十二指肠上方并未增加手术难度[3]。该位置无论是在术中使用胆道镜还是引出T管时均是最短路径并且几乎为一直线，其右侧紧贴镰状韧带，下方为十二指肠和网膜，术后一月就能够形成完整窦道，从而减少患者带管时间[4]。另外，如术中发现胃肠道胀气，可以让麻醉医师抽空气管导管的气囊后压迫胃部排除部分气体，并通过变换体位减少影响，从而不需安放胃管或增加一个穿刺孔。
传统的胆道探察手术，安放T管和腹腔引流管是观察术后有无胆漏防止胆汁性腹膜炎的重要措施。临床上有胆道探察后一期缝合胆总管的报道，但是前提条件是术中必须保证结石完全取净，缝合技术要相当可靠，同时安放腹腔引流管。由于腹腔镜下缝合要求较高，经胆道镜取石易造成奥狄氏括约肌水肿而引起术后胆道压力升高，同时安放T管也可以促进胆泥彻底引流[5];因此选择安放T管更加稳妥 ......
1.5统计学处理: 所得数据用均数±标准差表示，采用SPSS17统计软件对所得数据行统计描述和方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本组病例全部顺利完成LCBDE,第一组手术时间65～190min，(平均123.2±42.2min)；第二组手术时间49～187min，(平均112.2±43.3min)。术中无大出血，肠道损伤，胆管横断等情况；术后无胆漏，无出血，无肠梗阻，肠穿孔，T管脱落等并发症。
2.2 术后恢复情况: 第一组术后恶心、呕吐发生率分别为26%和14%，术后12小时疼痛程度综合评分为5分(VAS疼痛评分)，首次进食时间平均21.1±3.0h，下床活动时间平均23.6±3.2h，排气排便时间分别为38.1±1.2h和50.1±2.3h，住院天数9～11d(平均10.2±0.8d)，住院总费用平均15699.9±50.8元。第二组术后恶心、呕吐发生率分别为11%和7%，术后12小时疼痛程度综合评分为2分，首次进食时间平均5.0±1.6h，下床活动时间平均为10.2±2.1h,排气排便时间分别为25.1±2.3h和34.3±2.1h，住院天数5～7d(平均6.3±0.9d)，住院总费用平均12100.0±28.6元。(附表)
3 术后情况
2.3 随访结果:全部患者均能在术后12～14天完成夹管，术后一月拔除T管；术后残余结石均通过胆道镜取净。第二组患者对治疗满意度更高。
3讨论
快速康复外科是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，以达到病人快速康复的目的。其核心环节是减少病人的创伤与应激损害，它不仅仅要求手术的微创，而且更重视围手术期的其他处理对手术病人康复的影响。该理念由丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出，主要包括如下措施：1、术前病人教育;2、手术前不常规机械性灌肠。3、患者不再长时间禁食，手术前夜和麻醉前2～3h可以少量引用糖水。4、更小的手术创伤。5、术前给予小剂量激素。6、鼓励患者在手术后的第1天就开始少量进食，并争取在手术后3～4d停止静脉输液。7、减少病人身体内放置导管，如胃管、腹腔引流管等，这减少了病人的疼痛，改善其舒适性。8、强调手术后的止痛处理，鼓励病人在可忍耐情况下早期下床活动。以上几点并不是独立发挥作用，需要依靠多个学科、多个步骤之间协作，同时可以依据病种制定相应的临床路径以更好的实施快速康复外科理念。
我科在实施研究时选取的两个治疗小组均有丰富的LCBDE手术经验。第一组仍按照常规方式处理，仅仅是病人术后疼痛更少，切口更小，其住院时间，住院费用，术前准备和术后进食，下床活动时间和开腹手术没有明显差异，并没有从跟本上体现出微创的优势。在第二组中，我们不安胃管尿管，术中也不安放引流管，强调早进食，早活动，结合术后充分镇痛，其结果是增加了患者的舒适性，明显减少住院时间和费用。两组对比结果符合预期。
我科的LC手术常规以三孔法完成，对胆囊和胆总管的暴露有一定心得，所以在第一组中右锁骨中线的辅助孔(第四孔)也仅仅作为胆道镜取石和T管引出的通道，大部分时间闲置，因此第二组不作第四孔而将主操作孔下移于十二指肠上方并未增加手术难度[3]。该位置无论是在术中使用胆道镜还是引出T管时均是最短路径并且几乎为一直线，其右侧紧贴镰状韧带，下方为十二指肠和网膜，术后一月就能够形成完整窦道，从而减少患者带管时间[4]。另外，如术中发现胃肠道胀气，可以让麻醉医师抽空气管导管的气囊后压迫胃部排除部分气体，并通过变换体位减少影响，从而不需安放胃管或增加一个穿刺孔。
传统的胆道探察手术，安放T管和腹腔引流管是观察术后有无胆漏防止胆汁性腹膜炎的重要措施。临床上有胆道探察后一期缝合胆总管的报道，但是前提条件是术中必须保证结石完全取净，缝合技术要相当可靠，同时安放腹腔引流管。由于腹腔镜下缝合要求较高，经胆道镜取石易造成奥狄氏括约肌水肿而引起术后胆道压力升高，同时安放T管也可以促进胆泥彻底引流[5];因此选择安放T管更加稳妥 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(12kb)。