隆颏术联合BoTox-A注射术在咬肌不对称性肥大并小颏畸形中的应用(2)
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2 典型病例
受术者：女，24岁，因左侧龋齿未治疗，近十年一直用右侧咀嚼食物，故其颜面呈现明显不对称，右侧口角距咬肌隆起高点比左侧口角距咬肌隆起高点宽约1cm，咬肌呈不对称性肥大。先行隆颏手术，效果良好，术后6天拆线。拆线后10天，行不对称性肥大咬肌BoTox-A注射术 ，咬肌相对更肥大的一侧注射总量为60U，于最肥大隆起的部位，分别按深、浅两个注射层次设计两个注射点相距0.5-1 cm，分别于肌肉深层注射15μ，斜面进针，针孔向上，于肌肉浅层注射10μ；对侧咬肌注射总量为40U，最肥大隆起部位采取1点肌腹内注射10-15μ，周围注射点分别注射5μ-7μ。术后一年随访，隆颏术及双侧咬肌BoTox-A注射术效果满意，术后两年随访，咬肌肥大有所反弹，受术者接受了再次注射。见图1、图2、图3。
3 结果
本组11例，术后随访10例，半年内隆颏术满意率90%，基本满意率10%，咬肌肥大注射术满意率90%，咬肌不对称性肥大调整治疗满意率90%。术后一年半随访，隆颏术满意率90%；因药物代谢对效果的影响，咬肌肥大注射术满意率降至60%。1例行联合手术患者，术后自觉下颏植入假体略微偏大，但表示可以接受，对咬肌不对称性肥大调整治疗效果满意。另1例行联合手术患者，认为隆颏术成功，咬肌不对称性肥大调整治疗虽较前有改善，但仍存在不对称。其余患者手术效果满意，对于BoTox-A注射效果的可逆性表示理解，会考虑必要时行二次注射。
4 讨论
颏部短小后缩伴有双侧咬肌肥大对面部轮廓影响明显，如果再有咬肌不对称性肥大，则更加凸显出形态和轮廓上的不足，这种面部的畸形效果，促成了患者强烈的就诊愿望。之所以形成一侧咬肌过度肥大，是因为很多人习惯只用一边咀嚼，时间长了，会出现两侧咬肌不对称，形成“歪脸”。治疗上，在排除下颌角骨质增生肥大，仅表现为咬肌过度肥大的患者，可考虑BoTox-A注射治疗，这种方法不仅安全、简便，且效果明显。对于两侧咬肌不对称性肥大，我们会根据肥厚差异程度，加大注射量[3]0.5或1倍；另外在注射层次上，对过度肥大的一侧，采用深浅两层注射[4]，深层肌肉注射时针孔向上，浅层肌肉注射时针孔向下，这样可以使药物更充分有效地发挥作用，不违背用药规定的前提下，通过调整注射剂量、层次，最大程度的消褪过度肥大的咬肌，在达到瘦脸效果的同时，使双侧面部更趋于对称。
毋庸置疑，隆颏术在小颌畸形及下颏形态不良的矫正方面效果是非常肯定的。对于多种类型的不良形态，采用有针对性的假体雕刻、个性化的设计，使面部比例谐调，矫正形态不足。在局部改善的基础上，对肥大咬肌行注射术，可塑造出柔和流畅的下颌轮廓线，极大地改善了传统手术的美容整形效果。
BoTox-A在美容领域的应用，已有10余年，是十分安全有效的。通过注射BoTox-A可以简单解决咬肌肥大、咬肌不对称的难题，并且可避免手术并发症。BoTox-A作用于运动神经末梢神经肌肉接头处，阻断神经介质的传递，抑制乙酰胆碱释放，导致肌肉松弛麻痹。通过失神经营养作用，使咬肌萎缩、变薄，外观形态紧致[5]。作为一种可逆的治疗手段，符合医疗安全、 简便、 高效的原则。最初用于美容外科主要是在去除动力性面部皱纹方面，而将其用于矫正咬肌肥大是近几年新开展的技术，并联合扩展到单独或结合其他美容手段进行面部塑性的更广阔的空间。如咬肌肥大的注射，使肥大肌肉萎缩，外观形态缩小紧致，轮廓更完美，瘦脸效果明显。此操作需要医师在熟练掌握解剖的基础上，拥有一定的实践经验，了解所阻滞肌肉的解剖位置，并精准地将药物注射到肌肉肌腹层。虽因代谢作用对效果的维持有所影响，但该药物可以反复使用的特性，又可进一步巩固疗效，是值得临床推广使用的。
参考文献
[1] Bartlett SP, Wornom I 3rd, Whitaker LA. Evaluation of facial skeletal aesthetics and surgical planning[J]. Clin Plast Surg, 1991, 18(1):1-9
[2] Dubin B,Jackson IT,Halim A.Anatomy of the buccal fat pad and its clinical significance ......
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