ICU病人气管插管非计划拔管的原因分析及护理对策
【摘要】目的:探讨ICU人工气道患者非计划拔管的原因及对策。方法:通过对356例人工气道患者中11例非计划拔管的原因进行分析。结果:11例人工气道患者非计划拔管的原因主要是护患沟通缺乏，患者不了解插管的重要性；患者不适；医疗护理操作不当；未使用镇静剂；缺乏有效约束与固定；昏迷烦躁。结论:护理人员应针对非计划拔管的危险因素采取有效的预防措施，可使非计划拔管的发生率下降。
【关键词】气管插管；非计划拔管；护理对策
【中图分类号】R472.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0237-01
非计划性拔管是指插管脱落或未经医护人员同意病人将插管拔除,包括医护人员操作不当引起[1]。导管的意外拔除已成为ICU中常见问题，或是由于病人的有意拔除或是护理过程中的意外脱出所致[2]。意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25%[2]，插管重置率明显高于计划性拔管的病人, 由10%上升至61%[1]。因此，充分了解非计划性拔管的原因, 积极寻求有效的护理干预措施，以确保病人的生命安全，对ICU的护理工作具有重要意义。现将ICU病人非计划性拔管的原因分析及护理防范对策综述如下。
1 临床资料
本组全麻术后复苏患者206例，置管时间3～6h；危重病患者150例，置管时间8天～2个月。共发生非计划性拔管11例次，脱管率3%。非计划性拔管患者中男9例，女2例；年龄最大75岁，最小22岁，平均48岁。脱管原因分析：解释不够1例占9%，躁动而挣脱约束带5例占46%，胶布不黏1例占9%，呛咳频繁患者不适1例占9%，未使用镇静剂3例占27%。
2 分析及对策
2.1 原因分析
(1) 健康宣教不到位 ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育,病人对全身各种管道的意义认识不足[3]。因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。
(2)医疗护理操作不当 在固定插管或行口腔护理时，应单手扶持插管妥善固定，躁动病人予双手扶持操作。
(3)未使用静脉持续镇静剂 气管插管病人如不予以持续镇静，往往因导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫、失音而感到恐惧，同时失音又使护患交流发生障碍,某些需求得不到满足，因此难以接受和耐受气道插管而自行拔管。
(4)固定插管不牢固 这在很多国家地区发生率均很高,在英国11所医院成人ICU的426例患者进行前瞻性研究[1],结果显示由于插管不牢固而拔管占4.25%。而加州大学中心认为插管初期应用布带或尼龙带固定插管能减少非计划拔管，而薄粘膏效果差，在插管初期患者适应后应用防水带即可。
(5)未采取适当有效的肢体约束 ICU病人可以因各种原因导致意识障碍,烦躁不安而无意识的拔管[4]。对有拔管倾向的病人，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄病人、对留置导管极不耐受者，未采取适当有效的肢体约束，限制病人活动，从而导致非计划性拔管的发生。
2.2 护理防范对策
(1)加强宣教 意识清醒病人加强气管插管知识宣教[5]，使病人理解并真正意识到此插管的重要性。对于解释无效、有拔管倾向的病人，除常规应用静脉镇静剂外，同时约束双上肢于床旁,并经常检查其可靠性。更换体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手。
(2) 加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训 每月组织科室护士，尤其是轮转、进修人员学习各种沟通技巧，交流翻身、更换床单时预防意外拔管的方法,讨论改进插管的固定方法、肢体的有效约束方法及发生非计划拔管后的应急抢救方案。由年轻护士提出工作中碰到的问题，经验丰富的老护士举例说明与危重病人沟通遇到的实例，小组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。
(3) 正确有效的使用肢体约束带 使用约束带前，必须向患者家属解释其目的,对不合作、意识模糊的患者可适当做手腕部的约束。约束带应放毛巾衬垫,松紧适宜,防止皮肤发红，并定时放松，局部进行按摩以促进血液循环。注意约束带应处于肢体功能位，起到保护性制动作用。
(4)未及时持续使用镇静剂 未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。
(5)严格按操作规范进行各项操作 护理人员应严格遵守有关操作的步骤和注意事项，对于躁动或不合作患者，应提高警惕，在进行各项护理操作时必须约束好患者，不能粗心大意而让患者有放松约束的机会。在翻身、搬运等过程中，应将呼吸机管道从固定架上取下，随患者同步同向移动，以免被牵拉而脱出。经口气管插管者，需由2人进行口腔护理，一人于患者右侧，固定头部及插管，另一人于左侧冲洗口腔[6]。每天护士交接班时应注意检查记录气管插管深度和导管的固定状况[7]。
3 小结
ICU病人因治疗需要往往行气管插管，而插管后因咽喉部刺激感及不能言语、不能经口进食等使病人难以忍受，使非计划性拔管时有发生。护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理质量的负面影响，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度, 以确保病人的生命安全，全面提高ICU危重病人的护理质量。
参考文献
[1] 段摄霞,王红艳,郭秀茹,等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学:护理学分册,1999,18(10):457-458
[2] Carrion M,Aguso D,Marcos M,et al.气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除[J].世界医学杂志,2000,4(8):9-12
[3] 秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理[J].实用护理杂志, 2003,19(8):53
[4] 秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理[J].实用护理杂志, 2003,19(8):53
[5] 康晓凤,刘宇,吴晓英,等.全麻术后带气管插管入ICU病人术前教育初探.实用护理杂志,1999,15(3):11-13
[6] 关纯,韩玉芳.非计划性拔管原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2002,8(4):299-300
[7] 朱忠琴,管军,董浩芬,等.人工气道病人意外拔管的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2003,20(7):63-6, http://www.100md.com(刘丽红)
【关键词】气管插管；非计划拔管；护理对策
【中图分类号】R472.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0237-01
非计划性拔管是指插管脱落或未经医护人员同意病人将插管拔除,包括医护人员操作不当引起[1]。导管的意外拔除已成为ICU中常见问题，或是由于病人的有意拔除或是护理过程中的意外脱出所致[2]。意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25%[2]，插管重置率明显高于计划性拔管的病人, 由10%上升至61%[1]。因此，充分了解非计划性拔管的原因, 积极寻求有效的护理干预措施，以确保病人的生命安全，对ICU的护理工作具有重要意义。现将ICU病人非计划性拔管的原因分析及护理防范对策综述如下。
1 临床资料
本组全麻术后复苏患者206例，置管时间3～6h；危重病患者150例，置管时间8天～2个月。共发生非计划性拔管11例次，脱管率3%。非计划性拔管患者中男9例，女2例；年龄最大75岁，最小22岁，平均48岁。脱管原因分析：解释不够1例占9%，躁动而挣脱约束带5例占46%，胶布不黏1例占9%，呛咳频繁患者不适1例占9%，未使用镇静剂3例占27%。
2 分析及对策
2.1 原因分析
(1) 健康宣教不到位 ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育,病人对全身各种管道的意义认识不足[3]。因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。
(2)医疗护理操作不当 在固定插管或行口腔护理时，应单手扶持插管妥善固定，躁动病人予双手扶持操作。
(3)未使用静脉持续镇静剂 气管插管病人如不予以持续镇静，往往因导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫、失音而感到恐惧，同时失音又使护患交流发生障碍,某些需求得不到满足，因此难以接受和耐受气道插管而自行拔管。
(4)固定插管不牢固 这在很多国家地区发生率均很高,在英国11所医院成人ICU的426例患者进行前瞻性研究[1],结果显示由于插管不牢固而拔管占4.25%。而加州大学中心认为插管初期应用布带或尼龙带固定插管能减少非计划拔管，而薄粘膏效果差，在插管初期患者适应后应用防水带即可。
(5)未采取适当有效的肢体约束 ICU病人可以因各种原因导致意识障碍,烦躁不安而无意识的拔管[4]。对有拔管倾向的病人，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄病人、对留置导管极不耐受者，未采取适当有效的肢体约束，限制病人活动，从而导致非计划性拔管的发生。
2.2 护理防范对策
(1)加强宣教 意识清醒病人加强气管插管知识宣教[5]，使病人理解并真正意识到此插管的重要性。对于解释无效、有拔管倾向的病人，除常规应用静脉镇静剂外，同时约束双上肢于床旁,并经常检查其可靠性。更换体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手。
(2) 加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训 每月组织科室护士，尤其是轮转、进修人员学习各种沟通技巧，交流翻身、更换床单时预防意外拔管的方法,讨论改进插管的固定方法、肢体的有效约束方法及发生非计划拔管后的应急抢救方案。由年轻护士提出工作中碰到的问题，经验丰富的老护士举例说明与危重病人沟通遇到的实例，小组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。
(3) 正确有效的使用肢体约束带 使用约束带前，必须向患者家属解释其目的,对不合作、意识模糊的患者可适当做手腕部的约束。约束带应放毛巾衬垫,松紧适宜,防止皮肤发红，并定时放松，局部进行按摩以促进血液循环。注意约束带应处于肢体功能位，起到保护性制动作用。
(4)未及时持续使用镇静剂 未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。
(5)严格按操作规范进行各项操作 护理人员应严格遵守有关操作的步骤和注意事项，对于躁动或不合作患者，应提高警惕，在进行各项护理操作时必须约束好患者，不能粗心大意而让患者有放松约束的机会。在翻身、搬运等过程中，应将呼吸机管道从固定架上取下，随患者同步同向移动，以免被牵拉而脱出。经口气管插管者，需由2人进行口腔护理，一人于患者右侧，固定头部及插管，另一人于左侧冲洗口腔[6]。每天护士交接班时应注意检查记录气管插管深度和导管的固定状况[7]。
3 小结
ICU病人因治疗需要往往行气管插管，而插管后因咽喉部刺激感及不能言语、不能经口进食等使病人难以忍受，使非计划性拔管时有发生。护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理质量的负面影响，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度, 以确保病人的生命安全，全面提高ICU危重病人的护理质量。
参考文献
[1] 段摄霞,王红艳,郭秀茹,等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学:护理学分册,1999,18(10):457-458
[2] Carrion M,Aguso D,Marcos M,et al.气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除[J].世界医学杂志,2000,4(8):9-12
[3] 秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理[J].实用护理杂志, 2003,19(8):53
[4] 秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理[J].实用护理杂志, 2003,19(8):53
[5] 康晓凤,刘宇,吴晓英,等.全麻术后带气管插管入ICU病人术前教育初探.实用护理杂志,1999,15(3):11-13
[6] 关纯,韩玉芳.非计划性拔管原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2002,8(4):299-300
[7] 朱忠琴,管军,董浩芬,等.人工气道病人意外拔管的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2003,20(7):63-6, http://www.100md.com(刘丽红)