回肠造口周围刺激性皮炎1例护理体会
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【中图分类号】R473.7【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0297-01
我院于2009年7月24日采用湿式愈合理论方法治疗回肠造口术后并发严重刺激性皮炎患者1例，报告如下，供同道参考。
1 临床资料
患者董某，男性，62岁，沥青厂工人。以“腹痛、腹胀、停止排便、排气2天”为主诉入院。入院后询问病史、查体及辅助检查诊断为急性肠梗阻。经保守治疗无效后于2009年6月20日在全麻下行肠粘连松解、小肠部分切除术。于2009年6月26日发现切口裂开，遂于全麻下行粘连松解，空肠双腔造口术。于2009年7月22日病情好转出院。2009年7月24日因造口周围广泛红肿，疼痛造口周围皮肤黏膜分离，并发“粪水性皮肤炎”再次入院。入院后采用湿式愈合理论造口护理方法治疗4天，粪水性皮肤炎治愈出院，2009年9月28日造口周围皮肤黏膜分离痊愈，于2009年10月26日行造口还纳术。
2 护理方法
2.1 护理评估
2.1.1 全身评估：吸烟史30年，每日20支，嗜酒30年，每日100毫升。无家族史，否认肝炎结核病史，否认高血压病及糖尿病史。营养评估采用体质指数(BMI)体重(kg)/身高(m2)，本例为20.9,属于轻度营养不良。
2.1.2 局部评估：沿脐部右侧有腹直肌纵形切口疤痕长15厘米，愈合良好。 左侧腹部平脐旁6厘米处可见3.3厘米×5.0厘米空肠双腔造口，造口粘膜颜色玫红，有光泽，造口回缩，7点至11点处周围皮肤粘膜分离，造口左下侧可见13厘米×18厘米皮肤红肿，破溃，淡黄色血清状渗出，有腐蚀性改变，触之剧痛。
2.1.3 造口用品评估:使用老式橡胶圈透明造口袋，袋下垫卫生纸。橡胶圈用2根布带固定于腰部。
2.2 造口处理
2.2.1 材料准备：生理盐水100毫升，无菌碘伏棉球5个，无菌干棉球5个，一次性手套1副，换药包1个，水胶体敷料贴1贴， 凸面底盘1个，造口袋1支，防漏膏1支，皮肤保护膜2袋、造口护肤粉1瓶，造口底盘裁剪刀1把，无菌棉签1袋，温水适量，卫生纸。
2.2.2 处理流程：
①温水清洗造口，去除肉眼可见粪便。
②碘伏棉球消毒造口及周围皮肤破溃处。
③生理盐水冲洗造口及周围皮肤。
④无菌干棉球覆盖造口。
⑤造口护肤粉喷涂于造口周围糜烂、渗出患处，用无菌棉签均匀涂抹，待吸收(护肤粉忌涂多，影响水胶体敷料的粘贴)。用皮肤保护膜涂抹造口周围皮肤待干。
⑥使用造口测量尺分别测量造口的长或宽，以此剪裁水胶体敷料及造口底盘。(剪裁时开口稍大于造口1—2mm。)
⑦水胶体透明敷料贴紧密粘贴于造口周围。
⑧无菌盐水棉签涂防漏膏于造口周围与水胶体透明敷料贴连接的皮肤凹陷处，保护伤口，避免粪水与伤口接触。
⑨紧密粘贴凸面底盘造口袋于水胶体敷料之上。
○10造口周围渗出较为严重的皮肤可多次喷洒护肤粉，不需再使用任何外层敷料。
此过程要求动作迅速，避免清洁后的造口周围皮肤再次被涌出的粪水污染。
3 治疗效果
应用此种护理方法，第2日更换造口袋时可见造口周围皮肤炎已经明显好转，但仍红肿，有少量血清样液体渗出，触之疼痛。第3日更换造口袋时破溃处已见新生表皮生长，周围红肿处可见明显色素沉着，触之不痛。第4日急性炎性渗出部位的皮肤已恢复正常，造口周边1cm有明显色素沉着，触之不痛，炎症消退。38天后该患者造口皮肤黏膜分离痊愈；3月后行造口还纳术。
附：治疗前后对比图(见图1)：
4 讨论
造口周围刺激皮肤炎是由于造口术后肠道分泌物长时间浸渍造口周围皮肤所致的炎性变化。因小肠造口排泄物多为稀便，含有消化酶，可腐蚀肠外的组织[1]，表现为不同程度的红、肿、热、痛及慢性皮肤炎症刺激症状。护理难度较大，喻德洪报道，粪水性皮炎占造口皮肤病的22%，小肠造口患者有2/3深受其苦[2]。本例患者形成粪水性皮炎的主要原因可归纳为四点：①回肠造口排泄物腐蚀性强，②缺乏造口护理相关知识，③ 缺少合适的造口产品，④ 粪水外漏刺激皮肤。
图1
1962年Winter 提出湿润环境有利于创面愈合，由此产生一种全新的湿性伤口愈合理论[3]，并随之不断促进湿性愈合敷料的产生。创面湿性愈合疗法是在闭合性敷料的支持下实现的。这种敷料能透过空气和水蒸气, 但液体和细菌不能透过, 从而可快速创造出利于伤口愈合的湿润环境[4，5]。理论基础：①湿润和低氧的环境可刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进胶质细胞的增殖，②发挥了渗液的作用，保证伤口创面不黏连创面，避免新生肉芽组织再次机械性损伤，③保留创面中释放并激活多种酶和酶的活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解，渗液还能有效的维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖[。我们护理的理论基础基于此之上。
针对本例患者我们选择了由抢亲水性的羟甲基纤维素钠(CMC)、人造橡胶等为主要原料制成的造口底盘、透明敷料贴、造口护肤粉、皮肤保护膜来护理患者的造口及周围皮肤，因为CMC对皮肤友好，不但具有较好的粘贴性还具有很好的吸收性，吸收水份后形成凝胶，阻断了肠造口排泄物皮肤创面的刺激，达到止痛的效果，同时含有软化纤维原，能进行自溶性清创，并能刺激新的血管组织生长，促进上皮的愈合。在阻隔粪水浸透外还能维持一定湿性环境，有利受损皮肤的愈合。透明贴为伤口愈合创造一个最佳的湿性愈合环境。它的大小也适和造口底盘牢固的粘贴。防漏膏有效地防止造口排泄物对造口袋的粘贴面的侵蚀，从而延长产品的使用时间。凸面底盘中央凸出设计可有效防止渗漏，双螺旋粘胶，对皮肤更加友好，透明超薄，柔软舒适抗腐蚀。特别适合造口回缩的造口人士。
经随访我们取得良好效果。
笔者认为针对本例患者所取得的良好疗效可归纳为：我们应用适宜的造口用品，给予通俗易懂的造口指导以及心理康复指导，排泄物至造口袋的 1/2 或 1/3满及时排放同时冲洗更换引流袋，有粪便渗漏随时按上述方法更换，每次更换敷料及底盘时动作轻柔，避免对造口周围皮肤的撕拉，不可使用酒精等刺激性强的消毒液消毒，裁剪尺寸适当的造口边缘，是预防回肠造口皮炎复发的重要措施。
针对造口周围粪水皮肤炎，采用此种方法进行治疗护理 ......
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