腹腔镜胆囊切除术后肩背部不适或疼痛的影响因素及处置
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【关键词】气腹;肩痛;胆囊切除；腹腔镜
【中图分类号】R657.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0425-01
随着腹腔镜技术的逐渐成熟，对于胆囊切除术后不适的处置也较为得当，有分析提示胆囊切除术(简称LC)后，约有56%以上的患者有膈下及肩背部不适或疼痛等症状，个别患者感觉疼痛剧烈程度甚至超过刀口的疼痛。分析原因可能与CO2气腹有关，但机理尚不明确，术后及时的处置，是有效缓解肩背部疼痛的关键。
1 资料与方法
1.1 临床资料:2006年1月至2009年12月我们选择了240例均无合并症及腹部手术史施行腹腔镜胆囊切除术的患者，其中男112例；女128例,平均26～65岁，患者术中均实施无创血压、心电图、血氧饱和度(SPO2)等监测。均以芬太尼、异丙酚2mg/kg、阿曲库胺静脉快速诱导后实施气管插管，麻醉机进行12～14/min纯氧控制呼吸，潮气量为8～10ml/kg，术中持续静脉泵入芬太尼、异丙酚及持续吸入异氟醚维持麻醉。气腹压力均为12mgHg。
1.2 方法:根据气腹时间将选择的病例分为3组：A组<1小时、B组1～2小时、C组>2小时；3组基本情况无统计学差异(P>0.05)；记录患者气腹持续、术后清醒、拔管时间、根据气腹持续时间的不同分别归入A、B、C组3组；记录术后3d内肩痛例数，并分别在术后12、24、48、72小时用视觉模拟评分法(visualanaloguescalesystem,VAS)评估肩痛。
1.3 统计学处理:采用SPSS13.0版本统计软件进行统计。
2 结果
术后清醒、拔管时间、需用镇痛药(A组76例，B组70例，C组68例)及肩痛(A组50例，B组47例，C组44例)，3组差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。
3 讨论
LC术后残余的CO2气体与水分反应转变为碳酸，碳酸刺激膈肌从而产生腹膜腔室膈效应,术后4～6随着麻醉作用的消失,即出现肩部反射痛[2]； 其作用机制可能是高压气腹使膈肌上抬,膈下穹空窿扩张,三角韧带及膈肌本身的扩张作用使膈肌纤维爱到牵拉,分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激,致肩部反射性疼痛.气腹压力直接影响膈肌上抬及膈神经牵拉程度,这与LC术后肩痛的发生有这密切的关系[3]。LC时高压气腹是造成膈肌功能障碍的重要原因之一,在10mmHg气腹压力下行LC对于减轻膈肌功能障碍,改善术后肩部疼痛的发生及程度极为有利。但随着气腹时间延长, 气腹压力的增加，本组研究了术后1h、2h与>2h；气腹压力的均保持在12mmHg，腹腔内CO2吸收增加；内脏粘膜酸中毒加重，内脏出现低灌注[3]，对肩痛的发生和疼痛程度的影响无统计学差异,故分析得出气腹引起肩痛可能与刺激强度有关。而与刺激作用时间的长短无关。肩部疼痛术后第一天会逐渐增强，并成为术后第2天的主诉。主要发生右背肩部，有时伴有左肩或肋下疼痛。一般3-4d可完全消失。一般不需处理，如症状重，可用消炎镇痛药对症处理，必要时行双肩部按摩。其预防措施是尽可能排除CO2气腹，可在手术结束时置病人于平卧位和轻压腹壁尽量排除CO2气腹 ......
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