前臂离断再植成功一例
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【中图分类号】R658.1【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0490-01
患者，女性，40岁，因机器伤致左前臂出血，疼痛30min入院。检查：左前臂中段平面完全离断，创缘不整齐，近侧离断端可见肌肉结构模糊，桡骨和尺骨离断面均呈斜行伴粉碎骨折块，远侧离断端可见部分肌腱外露，尺神经由近端抽出约5cm，污染严重。入院后即完善术前各项准备，急诊于臂丛神经阻滞麻醉下行手术。手术分两组，一组于显微镜下清创解剖远端血管和神经，另一组清创解剖近端创面，根据创面血管的长度将桡骨和尺骨均短缩约2cm至骨折端整齐，用两枚3.0克氏针固定桡骨和尺骨。桡骨的固定方法为先用电钻将一枚克氏针自远端桡骨髓腔与纵轴成10。方向钻入，待克氏针另一端出桡骨茎突后，再用电钻将克氏针自桡骨茎突钻至近端桡骨髓腔中，深度以过一侧桡骨骨皮质；尺骨的固定方法为用电钻将另一枚克氏针自近端尺骨骨髓平行钻入出尺骨鹰嘴后，再用电钻将克氏针自尺骨鹰嘴钻至远端尺骨髓腔，深度以不过腕关节为宜。用0号肌腱线对断端伸肌和屈肌进行缝合。在放大10倍手术显微镜视下游离尺，桡动脉和伴行静脉的断端，修剪外膜，用肝素钠冲洗管腔后，采用9-0缝合线对血管断端进行缝合。同样的方法缝合背侧头静脉和贵要静脉。尺神经由近端抽出，毁损严重无法缝合，采用9-0缝合线缝合绕神经和正中神经。术后前臂石膏托外固定于中立位。手术历时5h，输血400ml，再植通血成功，回病房后采用常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。术后1h出现远端血管危险探查发现桡动脉栓塞，予以同侧大隐静脉移植放大10倍手术显微镜视下缝合后恢复血供。
结果：再植成活，术后2周拆线，术后12周拍片复查后拔除克氏针和去除石膏托外固定，加强功能锻炼。随访5个月，右腕关节桡侧感觉恢复良好，拇指、示指感觉及活动度良好，中指、环指、小指感觉及活动度差。
讨论：前臂离断伤在临床上并不罕见，1963年上海第六人民医院陈中伟医师为工人王存柏接活了完全离断的右前臂，且功能恢复良好。被认为是世界上断肢再植成功的首次报道[1]。如何保证再植成功，最大程度恢复外观与功能是骨科医生面临挑战。该病例具有以下特点：损伤严重，各种组织损伤不在同一个平面。神经由近端抽出，但桡动脉和尺动脉及其各自伴行静脉与头静脉和贵腰静脉为再植成功提供强大动力。我们的体会是：①控制休克，积极补充血容量。②对于骨折的处理，尽可能简单甚至Ⅱ期手术。③对肌肉肌腱的处理树立整体观念，尽量节省手术时间。④出现血管危象要及时探查，争取手术成功。⑤指导功能锻炼。
参考文献
[1] 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海:复旦大学出版社,2007:571-572
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