钼靶X线导丝定位在乳腺微钙化病灶中的临床应用(1)
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【摘要】目的:探讨应用乳腺钼靶引导下导丝定位切除术对乳腺微钙化病灶的应用价值。方法:采用美国GE公司Senographe 2000D全数字化乳腺X线摄影机及数字化立体定位穿刺活检系统，对69例钼靶X片上乳腺有微小钙化病灶而无任何临床体征的患者,在X线定位下穿刺活检, 进行病理组织学检查，明确诊断后采取不同手术方式治疗。结果:69例采用此方法病灶定位准确，病变完全切除，并明确诊断。病理结果示19例为乳腺癌, 12例行乳腺癌改良Ⅱ式根治术。3例行保乳手术，4例行保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术+Ⅰ期乳房再造。纤维腺瘤10例 ,慢性炎症5例，乳腺增生症24例,导管内乳头状瘤6例,脂肪坏死5例。乳腺癌检出率为27.5%。结论:对X线片显示有恶性可能的钙化病灶而临床未触及肿块行乳腺钼靶引导下导丝定位活检，切除乳腺组织少，能确定乳腺微小病变的性质，对早期乳腺癌的诊断有重要价值。
【关键词】微钙化；乳房X线摄影术；导丝定位
【中图分类号】R816.4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0119-02
目前，乳腺癌已经是女性最常见的恶性肿瘤，而且其发病率呈逐年上升趋势。乳腺癌的早期发现和确切诊断有重要的临床意义，能明显提高患者的生存率及生存质量。随着乳腺影像设备的改进和技术的提高，临床上触诊不到乳腺肿块而影像学检查发现可疑恶性钙化灶的患者越来越多。我们采用钼靶引导下导丝定位切除乳腺微钙化病灶，明确手术切除路径以及范围,取得了比较满意的效果。本文回顾分析2009年3月～2011年7月蚌埠医学院第一附属医院住院69例患者的临床资料和病理结果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组69例均为女性,均为女性。年龄33岁～62岁，中位年龄40 岁。均为单侧乳腺病变。临床未触及明确肿块或仅触及片状或结节状腺体增厚，皮肤、乳头未见异常。经钼靶照片发现可疑恶性钙化病灶的患者X线摄片发现异常征象：其中表现为泥沙样钙化25(36.2%)例；粗颗粒钙化 13(18.8%)例；环形钙化17(24.6%)例；融合钙化8(15.9%)例直径最大者1.2cm；小杆状钙化 6(8.7%)例。69例均行X线钼靶引导导丝穿刺定位并活检。
1.2 设备:采用美国GE公司Senographe 2000D全数字化乳腺X线摄影机术前定位，定位针采用美国Bard公司的LW0077型20G定位针，内带头端呈双钩状的钢丝。
1.3 定位方法:患者取立位或坐位，摄片采用头尾位、内外侧位或外内侧位，将病变置于加压刻度板之内，计算机上给予病灶十字定位, 此时乳腺处于轻微压迫状态,利用钼靶机十字光标对病灶做出水平面体表定位，摄片后可确定病变位置的坐标值。调整定位坐标线在乳腺皮肤上找到准确的穿刺进针点，进针深度根据头尾位和侧位病变的位置确定。消毒皮肤后，根据标记的穿刺点和计算的进针深度穿刺，进针方向与胸壁平行，计算测量针尖与病灶之间的距离,运用穿刺针上刻度调整穿刺针深浅度,直至针尖到达病灶部位。当穿刺针进人病灶后置入导丝，并缓慢地拔出穿刺针外套管,留置导丝在病灶内，然后再摄乳腺头尾位及侧位片。确认导丝头端位置满意后，包扎、固定。
1.4 手术活检:钼靶X线导丝定位完成后，在24小时之内行病灶手术活检,一般手术切除范围为定位病灶周围3cm左右。切口我们多选择包括定位针在内的月牙形切口，根据病灶所处的位置，切口设计最好有利于根治术切除的范围。2%利多卡因局部浸润麻醉，取梭形切口，依次切开乳腺各组织，寻找导丝尖端，以此为中心，根据病变范围，切除病灶。手术切除的标本在冰冻切片检查前须再行钼靶摄片，确认病灶已被完整切除并标记病灶区域。根据病理结果制订进一步治疗方案。
2 结果
69例患者中有66例术中一次切取活检成功,3例在钼靶的指导下第2 次活检成功,总成功率100 %。无一例钙化灶残留，其中最小病灶约5mm。病理结果：69例标本中有乳腺癌19例(27.5%)，良性病变49例(82.5%)：其中纤维腺瘤10例 、慢性炎症5例、乳腺增生症24例、导管内乳头状瘤6例、脂肪坏死5例。各X线征象与病理类型的关系见表1，本研究中乳腺癌的组织学类型见表2，钼钯图片及病理图片如图1～5所示。
3 讨论
3.1 乳腺内微钙化形态表现:钙化是诊断早期乳腺癌的唯一的X线征象,钙化大小越不一致,形态越多样化,恶性可能性越大。美国放射学院乳腺影像报告和资料系统(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS)将钙化分为5级〖1〗,分别为:阴性表现;良性表现;可能良性;可疑恶性;高度怀疑恶性。将皮肤钙化、血管钙化、蛋壳样钙化、中央透亮钙化等作为良性钙化;不定形和模糊的钙化影为可疑钙化;多形性钙化、细线样钙化、分支样钙化和铸形钙化则高度提示恶性。本文69例将钙化分为5种形态:泥沙样钙化25例,钙化颗粒十分细小,但颗粒的大小不一、形态各异、密度不同,如同泥沙混合,故称为“泥沙样”钙化；环形钙化17例，环形蛋壳状空心钙化壁薄常小于1 mm ,为球状物边缘沉积的钙化；粗颗粒钙化13例,通常直径<0.5mm的微小钙化,数枚散在存在或密集分布某一区域,恶性程度随钙化数量增加而增大；融合型钙化8例，钙化数目多，可单发成簇，也可多发成簇，常伴腺体结构紊乱，肿块不明显；小杆状钙化6例,杆状、分叉状钙化灶为沿乳腺导管延伸的棒状或分支状钙化,就像是导管的铸型,是乳腺导管上皮癌细胞增生粉刺样坏死、钙化的结果。 乳腺恶性钙化一般具有颗粒较细 、 数目较多、密度较低、分布相对较广的特点，形态包括泥沙样、叉样、短棒状、 断针样、 多种形状， 尤其沿导管走行；而粗颗粒钙化、蛋壳状、环形或融合钙化数目一般较少，直径可达10mm 以上，常在肿块内出现，为良性表现，多见于纤维腺瘤、脂肪坏死、囊肿、脂肪瘤及错钩瘤等。
表1 乳腺亚临床病灶的X线表现与病理结果的对应关系
表2 本组乳腺癌的组织学类型
从钙化点密度看，恶性钙化一般密度偏低而且均匀；良性钙化则密度偏高且不太均匀。乳腺钙化总颗粒数和每平方厘米(N/S)钙化数目对乳腺癌的诊断有重要价值。文献报道〖2〗：微小钙化总数超过30枚和每平方厘米微小钙化数超过20枚亦表明有癌的可能;但也有学者认为〖3〗,微小钙化颗粒总数> 10枚,N/S >5枚就有诊断价值,既使出现几枚恶性钙化灶,也应该高度警惕。对于表现微细且呈针尖状、分支状或不规则形的钙化，多数研究认为1簇大于5个钙化点即诊断为恶性。高度可疑的钙化就是指那些多形性或异质性钙化颗粒,通常< 0.5 mm,外形不规则,宽度<0.5mm。Moon WK〖4〗等认为良性颗粒平均直径0.42 mm,变化范围0.1mm～1.0mm,恶性颗粒平均直径0 ......
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