局部皮瓣转移修复胫前皮肤缺损临床分析
【摘要】目的：探讨局部皮瓣转移修复胫前皮肤缺损方法及临床效果。方法：本次研究选择我院2009年1月至2011年1月收治的胫前皮肤缺损的患者32例，分别采用双蒂筋膜推进皮瓣、隐动脉皮瓣和小腿肌间隙皮支皮瓣进行修复治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组32例患者皮瓣移植后均成活，供区创面呈均为一期愈合，行半年至2年的随访，胫前皮肤未发现异常，患者骨折均良好愈合，创口均一期愈合，可恢复体力劳动。结论：局部皮瓣转移修复胫前皮肤缺损骨折愈合率高，创口恢复性好，无风险，促进患者术后康复进程，明显改善了生存质量。
【关键词】局部皮瓣转移；修复；胫前皮肤缺损
【中图分类号】R658.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0128-01
因软组织在小腿前内侧胫骨表面呈较少分布，外伤后皮肤坏死或缺损发生率较高，加之此处血液循环相对差，溃疡病灶或缺损愈合存在一定困难。近年来，多采用腓肠肌吻合血管的游离皮瓣、内侧头肌皮瓣进行修复，交腿皮瓣平行桥接修复也是方法之一，但仍存在对供区有一定损伤，技术要求高的问题，故如何选择一种皮瓣修复方法，最大限度的降低功能和手术损伤，具有非常重要的临床意义〖1〗。本次研究选择我院2009年1月至2011年1月收治的胫前皮肤缺损的患者32例，分别采用双蒂筋膜推进皮瓣、隐动脉皮瓣和小腿肌间隙皮支皮瓣进行修复治疗，获得理想效果，现将结果总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:本组患者32例，男21例，女11例，年龄15-47岁，平均30.2岁。均伴有胫骨骨折，为外伤所致。创伤直接导致胫骨外露、胫前皮肤缺损13例，创面感染并发骨髓炎7例，皮肤在内固定术后出现铜板外露和坏死缺损12例。
1.2 方法:本组32例患者中，采用双蒂筋膜推进皮瓣修复18例、隐动脉皮瓣修复10例，小腿肌间隙皮支皮瓣修复4例。具体操作分别如下。
1.2.1 双蒂推进皮瓣转移修复:对创面进行彻底清创。皮肤缺损宽度在清创后<6cm的患者，在小腿后侧偏内或正中线上做长约长度约25cm的1-2cm的纵切口，依据患者实际情况可适当将切口延长或缩短。切口直达深筋膜，于肌膜或深筋膜间行潜行游离，将小腿内侧肌间隔和深筋膜间的联系切断，相通并达胫前伤口，形成筋膜皮瓣并带深筋膜双蒂，无张力下用1号丝线在止血后对胫前伤口进行全层缝合。若有张力可将小腿后切口适当延长，以最大幅度的使双蒂筋膜皮瓣向前推进，为利血渗出，避免过密对胫前伤口缝合。待缝合完毕后，可一期游离皮片对小腿后侧切口进行修复，或间断用4号丝线行2-3针的缝合，二期植皮或缝合治疗待肿胀消退后进行。
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1.2.2 隐动脉皮瓣转移修复:嘱患者取平卧位，垫高手术侧臀部呈20。，下肢手术侧呈外展位。皮瓣依据创面皮缺损面积进行设计，作一皮瓣轴心线，为平行于下肢于肌骨内髁正中向小腿正中处，以此线为轴，对皮瓣范围在其两侧各5cm，下至膝下20cm，上至膝上5cm进行设计，股骨内侧上6-8cm处为旋转轴。对血管蒂进行解剖，根据皮瓣标记线，先将皮瓣的近侧皮肤切开，深筋膜切开位置于缝匠肌前缘，沿肌内侧肌与缝匠肌间做解剖分离，解剖出隐神经和隐动、静脉，后沿血管神经束向上、下分离解剖达所需长度。将两侧和远侧端的皮肤切开，向蒂部沿深筋膜直下分离至蒂部，顺行转位皮瓣将创面覆盖。进行缝合并放置胶管实施引流。在非较大创面面积时，不需将蒂部血管分离，不必制成岛状皮瓣。另外对供区进行植皮修复。
1.2.3 小腿肌间隙皮支皮瓣修复:4例患者中，小腿外侧肢间隙皮支皮瓣修复1例，小腿前外侧间隙皮支皮瓣修复1例，小腿后内侧间隙皮支皮瓣2例。
2 结果
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本组32例患者皮瓣移植后均成活，供区创面呈均为一期愈合，行半年至2年的随访，胫前皮肤未发现异常，患者骨折均良好愈合，创口均一期愈合，可恢复体力劳动。
3 讨论
皮瓣具有较强的抗感染能力及充足的血液供应量，除对缺损组织进行修复外，还可对受区的血液循环起到改善作用，有利的控制了感染的发生和促进骨折愈合，在对胫前皮肤缺损治疗中，可获得较佳效果，且受区在皮瓣转移后通常不呈雍肿外观，表面平整。采用局部皮瓣对皮肤缺损宽度在3-6cm时行转移治疗，相较其它游离皮瓣及腓肠肌内、外侧头肌皮瓣而言对机体造成的损伤较小，皮瓣血供相对丰富，操作简单，安全性高，不易出现皮瓣坏死，小腿外形在手术治疗后呈美观表现，在部分胫腓骨开放性骨折，并有胫前皮肤缺损合并发生的患者早期创面修复中比较适用〖2〗。本次研究采用双蒂筋膜推进皮瓣、隐动脉皮瓣和小腿肌间隙皮支皮瓣进行修复治疗，术前医师对显微镜外科解剖学知识需娴熟掌握，恰当处理术中突发事件，避免在对血管蒂部进行分离时牵拉，对皮瓣的血液循环情况在术后3-5d需行密切观察〖3〗，若有异常立即采取措施进行处理。
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患者为急诊修复时，需常规在术后应用广谱抗生素对感染进行控制。患者为二期修复，特别并发骨髓炎的情况下，需在术前做细菌养，对敏感抗生素进行合理选择并应用，直至创口在术后完全愈合。同时对受区进行彻底清创也是对感染进行防治的基础，需对患者挫伤无生机组织和污物进行彻底清除，反复冲洗后再行皮瓣转移和骨折内固定。患者为二期手术时，需将死骨、炎性组织和瘢痕组织彻底清除，在创处发生感染和钢板已裸露的情况下，不管骨折愈合程度怎样，均需将内固定去除，转为外固定治疗。对患者的饮食进行调节，给予高营养食物，以使机体抵抗力增强，同时依据伤情和全身情况制定功能锻炼的方法，在术后2w，血运状况稳定后，可行以主动活动为主、被动为辅的早期功能锻炼，以不增加皮瓣张力和造成伤口疼痛为原则，以防关节出现僵硬。总之局部皮瓣转移修复胫前皮肤缺损骨折愈合率高，创口恢复性好，无风险，促进患者术后康复进程，明显改善了生存质量。
参考文献
[1] 冯明录，路磊，何勇，等.双蒂筋膜皮瓣转移治疗胫腓骨开放性骨折合并胫前皮肤缺损〖J〗.临床医学，2007，10(27)：36-37
[2] Benson DR,Treatment of open fractures Aprospectlve study〖J〗.J Trauma,1983,23(6):25
[3] 洪焕玉，张树栋，孙思军，等.带血管蒂的皮支皮瓣在踝部皮肤缺损中的应用〖J〗.美国中华骨科杂志，2000，6(1)：85, 百拇医药(蒙德)
【关键词】局部皮瓣转移；修复；胫前皮肤缺损
【中图分类号】R658.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0128-01
因软组织在小腿前内侧胫骨表面呈较少分布，外伤后皮肤坏死或缺损发生率较高，加之此处血液循环相对差，溃疡病灶或缺损愈合存在一定困难。近年来，多采用腓肠肌吻合血管的游离皮瓣、内侧头肌皮瓣进行修复，交腿皮瓣平行桥接修复也是方法之一，但仍存在对供区有一定损伤，技术要求高的问题，故如何选择一种皮瓣修复方法，最大限度的降低功能和手术损伤，具有非常重要的临床意义〖1〗。本次研究选择我院2009年1月至2011年1月收治的胫前皮肤缺损的患者32例，分别采用双蒂筋膜推进皮瓣、隐动脉皮瓣和小腿肌间隙皮支皮瓣进行修复治疗，获得理想效果，现将结果总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:本组患者32例，男21例，女11例，年龄15-47岁，平均30.2岁。均伴有胫骨骨折，为外伤所致。创伤直接导致胫骨外露、胫前皮肤缺损13例，创面感染并发骨髓炎7例，皮肤在内固定术后出现铜板外露和坏死缺损12例。
1.2 方法:本组32例患者中，采用双蒂筋膜推进皮瓣修复18例、隐动脉皮瓣修复10例，小腿肌间隙皮支皮瓣修复4例。具体操作分别如下。
1.2.1 双蒂推进皮瓣转移修复:对创面进行彻底清创。皮肤缺损宽度在清创后<6cm的患者，在小腿后侧偏内或正中线上做长约长度约25cm的1-2cm的纵切口，依据患者实际情况可适当将切口延长或缩短。切口直达深筋膜，于肌膜或深筋膜间行潜行游离，将小腿内侧肌间隔和深筋膜间的联系切断，相通并达胫前伤口，形成筋膜皮瓣并带深筋膜双蒂，无张力下用1号丝线在止血后对胫前伤口进行全层缝合。若有张力可将小腿后切口适当延长，以最大幅度的使双蒂筋膜皮瓣向前推进，为利血渗出，避免过密对胫前伤口缝合。待缝合完毕后，可一期游离皮片对小腿后侧切口进行修复，或间断用4号丝线行2-3针的缝合，二期植皮或缝合治疗待肿胀消退后进行。
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1.2.2 隐动脉皮瓣转移修复:嘱患者取平卧位，垫高手术侧臀部呈20。，下肢手术侧呈外展位。皮瓣依据创面皮缺损面积进行设计，作一皮瓣轴心线，为平行于下肢于肌骨内髁正中向小腿正中处，以此线为轴，对皮瓣范围在其两侧各5cm，下至膝下20cm，上至膝上5cm进行设计，股骨内侧上6-8cm处为旋转轴。对血管蒂进行解剖，根据皮瓣标记线，先将皮瓣的近侧皮肤切开，深筋膜切开位置于缝匠肌前缘，沿肌内侧肌与缝匠肌间做解剖分离，解剖出隐神经和隐动、静脉，后沿血管神经束向上、下分离解剖达所需长度。将两侧和远侧端的皮肤切开，向蒂部沿深筋膜直下分离至蒂部，顺行转位皮瓣将创面覆盖。进行缝合并放置胶管实施引流。在非较大创面面积时，不需将蒂部血管分离，不必制成岛状皮瓣。另外对供区进行植皮修复。
1.2.3 小腿肌间隙皮支皮瓣修复:4例患者中，小腿外侧肢间隙皮支皮瓣修复1例，小腿前外侧间隙皮支皮瓣修复1例，小腿后内侧间隙皮支皮瓣2例。
2 结果
, 百拇医药
本组32例患者皮瓣移植后均成活，供区创面呈均为一期愈合，行半年至2年的随访，胫前皮肤未发现异常，患者骨折均良好愈合，创口均一期愈合，可恢复体力劳动。
3 讨论
皮瓣具有较强的抗感染能力及充足的血液供应量，除对缺损组织进行修复外，还可对受区的血液循环起到改善作用，有利的控制了感染的发生和促进骨折愈合，在对胫前皮肤缺损治疗中，可获得较佳效果，且受区在皮瓣转移后通常不呈雍肿外观，表面平整。采用局部皮瓣对皮肤缺损宽度在3-6cm时行转移治疗，相较其它游离皮瓣及腓肠肌内、外侧头肌皮瓣而言对机体造成的损伤较小，皮瓣血供相对丰富，操作简单，安全性高，不易出现皮瓣坏死，小腿外形在手术治疗后呈美观表现，在部分胫腓骨开放性骨折，并有胫前皮肤缺损合并发生的患者早期创面修复中比较适用〖2〗。本次研究采用双蒂筋膜推进皮瓣、隐动脉皮瓣和小腿肌间隙皮支皮瓣进行修复治疗，术前医师对显微镜外科解剖学知识需娴熟掌握，恰当处理术中突发事件，避免在对血管蒂部进行分离时牵拉，对皮瓣的血液循环情况在术后3-5d需行密切观察〖3〗，若有异常立即采取措施进行处理。
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患者为急诊修复时，需常规在术后应用广谱抗生素对感染进行控制。患者为二期修复，特别并发骨髓炎的情况下，需在术前做细菌养，对敏感抗生素进行合理选择并应用，直至创口在术后完全愈合。同时对受区进行彻底清创也是对感染进行防治的基础，需对患者挫伤无生机组织和污物进行彻底清除，反复冲洗后再行皮瓣转移和骨折内固定。患者为二期手术时，需将死骨、炎性组织和瘢痕组织彻底清除，在创处发生感染和钢板已裸露的情况下，不管骨折愈合程度怎样，均需将内固定去除，转为外固定治疗。对患者的饮食进行调节，给予高营养食物，以使机体抵抗力增强，同时依据伤情和全身情况制定功能锻炼的方法，在术后2w，血运状况稳定后，可行以主动活动为主、被动为辅的早期功能锻炼，以不增加皮瓣张力和造成伤口疼痛为原则，以防关节出现僵硬。总之局部皮瓣转移修复胫前皮肤缺损骨折愈合率高，创口恢复性好，无风险，促进患者术后康复进程，明显改善了生存质量。
参考文献
[1] 冯明录，路磊，何勇，等.双蒂筋膜皮瓣转移治疗胫腓骨开放性骨折合并胫前皮肤缺损〖J〗.临床医学，2007，10(27)：36-37
[2] Benson DR,Treatment of open fractures Aprospectlve study〖J〗.J Trauma,1983,23(6):25
[3] 洪焕玉，张树栋，孙思军，等.带血管蒂的皮支皮瓣在踝部皮肤缺损中的应用〖J〗.美国中华骨科杂志，2000，6(1)：85, 百拇医药(蒙德)