子宫动脉上行支结扎用于前置胎盘剖宫产术观察
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【摘要】目的:探讨减少前置胎盘剖宫产术出血的止血方法及临床效果。方法:选择2004年3月～2011年4月因前置胎盘在我院住院行剖宫产术的病人89例，其中47例术中行子宫动脉上行支结扎作为研究组，42例未行子宫动脉上行支结扎作为对照组，回顾性分析对比两组术中术后出血量。结果:研究组术中术后出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:前置胎盘剖宫产术中娩出胎儿前预先行子宫动脉上行支结扎可明显减少前置胎盘剖宫产出血，值得临床推广。
【关键词】前置胎盘；剖宫产术；子宫动脉上行支结扎；出血
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0180-01
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘，临床特点为无痛性的晚期妊娠阴道流血，是妊娠期严重的并发症，是最常见的产后出血原因之一，常危及母儿生命，有时因为剖宫产术中大出血难以控制，为抢救产妇生命而不得已行子宫切除术[1]，常不易被患者或其家属接受。我院对2004年3月～2011年4月因前置胎盘在我院住院行剖宫产术的47例病人术中施行子宫动脉上行支结扎，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2004年3月～2011年4月在我院住院行剖宫产术的前置胎盘患者共89例，其中47例术中行子宫动脉上行支结扎作为研究组，42例未行子宫动脉上行支结扎作为对照组。研究组完全性性前置胎盘32例，部分性前置胎盘9例，边缘性前置胎盘6例；对照组完全性性前置胎盘28例，部分性前置胎盘10例，边缘性前置胎盘4例。均于术前通过超声诊断，排除胎盘植入和胎盘粘连，术中均证实符合超声诊断。两组年龄、孕周、孕产次、术前出血及血红蛋白情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法：所有产妇都在手术中取出胎儿后给予子宫肌层注射缩宫素20U。
1.2.1 对照组：按刘新民主编第三版剖宫产手术步骤〖2〗逐层进腹，暴露子宫下段，切开，快速胎盘穿洞后娩出胎儿，于子宫肌层注射催产素20单位，若出血多则立即予以按摩子宫，宫腔填塞纱条局部压迫止血或“8”字缝扎宫腔出血点，宫缩剂，子宫动脉上行支结扎，宫体背带式缝合，仍难止血者，结扎子宫动脉，髂内动脉，保守治疗无效者仍需切除子宫。
1.2.2 研究组：剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，在切开子宫下段娩出胎儿前，于预行子宫下段横切口下2～3cm，紧贴子宫下段缝扎子宫动脉上行支，双重缝扎打结，注意避免透过蜕膜以防感染，同法结扎对侧。余步骤同对照组。
1.3 出血量的计算：
1.3.1 术中出血量计算：负压瓶集血:术中吸尽羊水后，由巡回护士记录瓶内羊水量后，用吸引器收集术中出血并计量；面积法测量敷料染血：术中纱布浸透(不滴血)，用10cm×10cm为10ml计算出血量，两种方法综合计为总出血量。
1.3.2 术后出血量计算：称重法测量出血量：采用干敷料吸血称重， 计算方式为失血量(湿敷料重量-干敷料重量)/1.05。
1.4 统计学方法:数据处理采用SPSS10.0统计软件，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术中出血量的比较:结扎子宫动脉上行支能减少各种类型的前置胎盘产妇的术中出血量及术后出血量(P均<0.05)，差异有统计学意义，见表1。
3 讨论
3.1 前置胎盘附着在子宫下段，尤其完全性前置胎盘完全覆盖在子宫下段和宫颈内口，由于下段的肌层薄弱，收缩力差，不能使附着于此处的胎盘完全剥离及不能有效收缩、压迫血窦达到止血目的，常发生产后出血，多难以控制。传统的治疗方法是给予宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞纱条及局部“8”字缝合止血等。大部分病例最终可以控制出血，但出血量较一般的剖宫产明显增多，且有些病例需输血抢救， 甚至切除子宫，既不利于患者术后身体的康复，也增加了患者及家属的精神和心理负担。
表1 两组术中及术后出血量比较
3.2 子宫动脉源自髂内动脉的终末支血管，行经阔韧带基底部，由宫旁组织到达子宫外侧，在距宫颈内口平面约2cm处，跨越输尿管至子宫侧缘，分为上下两支，在足月妊娠期，随着子宫下段的形成，子宫动脉约在子宫下段的中、下1/3交界处。分为上、下两分支[3]。子宫动脉上行支即宫体支沿子宫侧壁迂曲上行，主要供应子宫及宫底的血液循环，并与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢分支吻合；下行支则供应子宫下段、宫颈及阴道上1/3的血液循环，妊娠期子宫血供的90%来自子宫动脉上行支，左右两侧子宫动脉分支向子宫中心轴方向分布，彼此之间有吻合血管，为达到止血的目的，常规应行双侧子宫动脉上行支结扎。子宫动脉上行支与下行支、阴道动脉、卵巢动脉的各小分支均有吻合，故结扎子宫动脉上行支可以很快建立侧支循环，子宫不会缺血致坏死[4]。数月后随着子宫缩小，缝扎血管的可吸收线自行吸收，血管可再通。
3.3 本组资料显示，结扎子宫动脉上行支组中央性前置胎盘产妇的术中及术后出血均比未结扎组明显减少，不同胎盘前置类型患者术中、术后出血量是不同的(中央性>部分性>边缘性)，但无论是何种类型前置胎盘，结扎子宫动脉上行支均能有效减少产妇的术中术后出血量，差异有统计学意义，所有产妇都保留子宫康复出院。子宫动脉上行支在子宫动脉跨过输尿管后分出且紧贴子宫，容易辨认，只需推开膀胱即可，缝扎时不容易造成输尿管损伤，效果显著，操作直观简单，熟练掌握此术式，既可达到止血目的，又可保全子宫，对减少前置胎盘产后大出血，降低孕产妇死亡率将起到积极作用，值得临床推广。
参考文献 ......
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