盆底重建手术患者的临床观察及护理
【摘要】总结52例改良盆底重建术治疗盆腔脏器脱垂患者的临床观察及护理的经验。术前重点是心理疏导，肠道及阴道准备，术后排尿的观察及盆底肌的训练，对排尿困难、尿潴留、会阴部疼痛及网片侵蚀采取相应的护理措施。结果：术后随访6-8个月52例患者无一例盆腔脏器再脱垂及SUI复发。
【关键词】盆底脏器脱垂;压力性尿失禁；盆底重建手术；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0234-02
盆腔脏器脱垂严重影响着中老年女性的健康和生活质量，传统的手术方式复发率高，且可能使患者丧失生育或性生活能力。近几年来，随着对盆底解剖修复、重建的新概念新技术的提高和手术器械、修补器材的发明应用，以恢复解剖、功能及微创为主的手术方式疗效好。现将对我院52例盆底脏器脱垂进行盆底重建手术患者的护理体会总结如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料:我院2008年6月至2010年12月共52例盆腔脏器脱垂的患者进行了盆底重建手术。年龄40岁～78岁，平均55岁，其中55岁以上的39例，子宫脱垂合并阴道前后壁膨出45例，合并子宫肌瘤的8例，压力性尿失禁(SUI)15例。依照国际化量化分期法(BUMP-POP-Q)〖1〗,对所有患者手术前后进行POP分度，并常规术前尿动力学等检测，明确有无SUI。
1.2 方法：52例患者行阴式子宫切除的47例,同时均行改良全盆底重建术，在阴道前壁或后壁置入不可吸收聚丙烯补片(强生公司Gynemesh)，15例合并SUI者术中同时行阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)。
2 结果
52例手术均获得成功。术后3-5天拔尿管，48例患者恢复排尿，无尿失禁。4例(7.6%)出现排尿困难，测残余尿>100ml,再次予以留置导尿，2d后拔除导尿管，拔管前膀胱内灌入含有地塞米松10mg、2%利多卡因5ml、庆大霉素8万U的冷生理盐水100ml，4例患者均恢复正常排尿，测残余尿正常。盆底血肿2例(3.8%)使用中药后恢复良好，臀部肌肉、会阴部疼痛3例(5.7%)均在术后5天内缓解。术后随访6～8个月发生补片浸蚀2例(3.8%)主要出现在阴道顶端粘膜呈溃疡状，剪除补片边缘并用雌激素治疗后好转，无感染及不能耐受者。
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3 护理
3.1 心理护理：盆腔脏器脱垂不仅给患者造成身体的痛苦和生活的不便，还会产生明显的心理问题，患者的心理问题与患者的年龄、病程和脏器脱垂的严重程度有关。52例病例中有22例(42.3%)患者年龄小于50岁，病程小于10年，脏器脱垂程度较轻，主要表现为紧张、焦虑及尴尬等不良情绪，渴望得到治疗，能及时就医，术前仅需进行一般的行为、心理的健康指导。30例(57.6%)患者年龄>50岁，病程>10年，脏器脱垂程度较重，存在明显的心理障碍，感到自己很脏，有异味会被他人歧视，有罪恶感，产生强烈的心理冲突，不敢参加社交活动，有孤独感，影响正常的生活。针对患者的这些特点，我们主动关心、体贴她们，鼓励患者表达自己的感受，了解其心理状态，帮助患者克服自卑心理，保护患者的隐私和自尊，为其提供舒适、安静及整洁的住院环境，尽量满足患者的合理要求。耐心向患者解释改良的盆底重建术及TVT手术原理、方法及预后，强调该手术方式具有操作简单、创伤小、并发症少、效果好的特点，演示成功治愈的比例，以消除患者紧张情绪和害怕心理，增强患者战胜疾病的信心。
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3.2 术前准备
3.2.1 常规准备:协助患者做好术前常规检查。详细询问病史。全面查体，做好药物过敏试验，常规检查及化验：如血、尿、粪常规检查，心、肝、肾、凝血功能。尤其是及时准确留取尿培养标本。术前日备血、麻醉会诊。手术前晚对于情绪不稳定患者必要时可给予口服安定，促进睡眠，减少手术并发症。
3.2.2 尿动力学检查:全面的尿动力学检查是直观、量化反映尿路功能较为理想的方法。由于该项检查耗时较长，又需要暴露病人隐私部位，因此，为病人创造一个安静、安全、舒适的检查环境非常重要，检查者要取得病人合作，及时给予安抚，消除病人紧张心理。
3.2.3 饮食肠道准备:术前3d给予无渣饮食，术前2d半流质并冲服番泻叶30g，术前1d流质，手术前一天17:00口服复方聚乙二醇电解质散(恒康正清)清肠剂2盒+2000ml温开水一小时内喝完，术晨灌肠1次。术前8h禁食，4h禁饮。
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3.2.4 阴道准备:绝经患者术前5d 1%乳酸擦洗阴道,欧维婷涂擦宫颈、穹隆、阴道粘膜及脱垂部分溃疡面，隔日一次，保持脱垂部位的回纳，指导患者避免使用腹压，穿宽松纯棉的内裤，保持会阴部的清洁干燥，待溃疡面愈合后手术；术前2d0.05%碘伏阴道擦洗每日1次。未绝经患者术前3d0.05%碘伏阴道擦洗qd。
3.2.5 皮肤准备:术前确保会阴部清洁干燥，嘱患者勤洗外阴，每日更换内衣，内衣宜选用纯棉制品，术前1d外阴备皮，范围为上至脐孔以下，下至会阴肛门，两侧至大腿上1/3处。
3.3 术后护理
3.3.1 术后监测:病人术后入术后恢复室，予以心电、血氧饱和度、血压监测，低流量持续吸氧；若生命体征平稳，2h后回病房。如心肺功能衰退的患者入ICU持续监测及治疗。
3.3.2 饮食与活动:术后患者取平卧位或平卧两腿屈曲，禁食6h，鼓励进食半流食饮食，强调及早、足量进食，制定术后活动程序：麻醉清醒后开始床上主动和被动活动(下肢屈伸运动)，6h后床边站立，术后24h内下床行走。协助或指导家属按摩患者下肢，预防血栓形成。
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3.3.3 疼痛观察:疼痛作为第五项生命体征观察日益受到重视，一般各类盆底重建术后疼痛不剧，仅自觉下腹隐痛、不适、尚能忍受，取舒适半卧位，给予适宜镇静镇痛治疗，使患者无痛舒适。注意有无会阴部剧痛、患者骚动，警惕阴道内切口血肿。
3.3.4 观察阴道流血流液:术后24h～36h阴道内有纱条填塞一般可见淡血性液体流出，要注意有无异味及颜色加深量增多的现象；如阴道内放置负压引流管，要注意管道妥善固定、保持通畅、无菌、观察引流液性状、记录引流量。
3.3.5 排尿观察及护理：留置尿管期内，妥善固定尿管并随时保持通畅，鼓励患者多饮水，观察尿色及尿量。指导患者下床活动时保持尿袋在会阴水平下方，防止尿液返流引起逆行感染。尿管夹放后认真及时记录好排尿日志，锻炼膀胱功能，一般留置尿管开放2d，q3h夹放一次，3d后拔管。拔除尿管后，第1次有尿意时尽快排尿，以免膀胱过度充盈，导致膀胱麻痹，影响排尿功能，拔尿管后嘱患者多饮水，促进尿液的生成、刺激排尿反射，进一步促进膀胱功能的恢复。B超检查膀胱残余尿，了解膀胱恢复情况，如残余尿<100ml，证明膀胱功能恢复。
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3.3.6 骨盆肌训练：骨盆肌训练可以增强盆底及尿道周围肌肉的张力，所以，术后有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以提高盆底肌力。方法：有意识地做收缩盆底肌肉(会阴及肛门部肌肉)5-10S，放松5S，重复10次，然后快速缩放10次，每日3次〖2〗，站、坐、卧均可进行锻炼。
3.4 术后并发症的观察护理
3.4.1 排尿困难、尿潴留患者的护理：TVT术后出现膀胱排空困难多系手术后早期尿道黏膜及尿道周围组织炎症水肿明显，排尿阻力增加，或因排尿时会阴部酸痛明显，患者憋尿致膀胱过度充盈而出现排尿困难，出现膀胱排空困难患者多需再次留置导尿，本组有4例需再次留置导尿，1d后拔除导尿管，拔管前膀胱内灌入含有地塞米松10mg、2%利多卡因5ml、庆大霉素8万U的冷生理盐水100ml，4例患者均恢复正常排尿，测残余尿正常。
3.4.2 盆底血肿及会阴部疼痛的护理：TVT术虽无髂血管的损伤，但穿刺不当，也可能造成出血和血肿。注意病人主诉、观察体温、血压、腹部症状体征。一般疼痛症状1周内自然缓解，对于疼痛比较显著者可适当使用镇痛药物，如有血肿者可用中药治疗效果较好。
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3.4.3 网片暴露和侵蚀的护理：网片最常见的并发症为侵蚀和感染〖3〗，表现为出血、感染、阴道分泌物增多、性生活障碍、局部异物感、膀胱阴道瘘。注意病人有无里急后重感、肛门疼痛、血便、会阴部疼痛等症状体征、及时与手术医生联系；术后5d鼓励高纤维素饮食、防止便秘及使用腹压，使网片尽快与周围组织相容。
3.5 出院指导:出院后，休息2～3个月，术后1个月、2个月、3个月、6个月各回访1次；指导盆底肌肉锻炼。指导患者注意改变使腹压增高的行为方式和生活习惯，可及时防治呼吸道疾病，避免咳嗽，保持大便通畅等，术后4周内避免重体力劳动和性生活，同时提醒患者将来如怀孕可能影响手术效果，导致尿失禁复发。
4 讨论
随着人口老龄化，盆腔器官脱垂的修复重建手术日益增多并受到重视。盆底支持结构的整体理论和吊床理论引入了关于盆底支持结构修补的新概念，从纵向将盆底支持结构分为3个层面，同时也提出了盆底手术的三R原则〖4〗。改良的盆底重建手术是应用补片进行盆底3个层面进行全盆重建，真正完成盆底解剖结构的复位从而达到功能的恢复，不增加手术并发症，患者耐受性好，52例患者无1例盆腔脏器再脱垂及SUI的复发。术前做好心理护理及充分的术前准备是手术取得成功的重要保证，术后排尿情况的观察和护理以及盆底肌的功能锻炼是患者康复的关键。
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参考文献
[1] 乐杰主编.妇产科学〖M〗.7版.北京：人民卫生出版社，2008：343-344
[2] 杨俊玲，谢丽，张培莲，等.盆底肌功能训练预防产后尿失禁的临床观察〖J〗.中华护理杂志，2008，43(5)：436-437
[3] 任常，朱兰，朗景和，等.改良全盆底重建术治疗重度盆腔脏器膨出〖J〗.中国医学科学院学报，2007，29(12)：760-764
[4] 朗景和.妇科泌尿学与盆底重建外科发展〖J〗.中国微创外科杂志，2006.6(4)：245-248, 百拇医药(常桂芳 黄丽 葛忠玲)
【关键词】盆底脏器脱垂;压力性尿失禁；盆底重建手术；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2011)12-0234-02
盆腔脏器脱垂严重影响着中老年女性的健康和生活质量，传统的手术方式复发率高，且可能使患者丧失生育或性生活能力。近几年来，随着对盆底解剖修复、重建的新概念新技术的提高和手术器械、修补器材的发明应用，以恢复解剖、功能及微创为主的手术方式疗效好。现将对我院52例盆底脏器脱垂进行盆底重建手术患者的护理体会总结如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料:我院2008年6月至2010年12月共52例盆腔脏器脱垂的患者进行了盆底重建手术。年龄40岁～78岁，平均55岁，其中55岁以上的39例，子宫脱垂合并阴道前后壁膨出45例，合并子宫肌瘤的8例，压力性尿失禁(SUI)15例。依照国际化量化分期法(BUMP-POP-Q)〖1〗,对所有患者手术前后进行POP分度，并常规术前尿动力学等检测，明确有无SUI。
1.2 方法：52例患者行阴式子宫切除的47例,同时均行改良全盆底重建术，在阴道前壁或后壁置入不可吸收聚丙烯补片(强生公司Gynemesh)，15例合并SUI者术中同时行阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)。
2 结果
52例手术均获得成功。术后3-5天拔尿管，48例患者恢复排尿，无尿失禁。4例(7.6%)出现排尿困难，测残余尿>100ml,再次予以留置导尿，2d后拔除导尿管，拔管前膀胱内灌入含有地塞米松10mg、2%利多卡因5ml、庆大霉素8万U的冷生理盐水100ml，4例患者均恢复正常排尿，测残余尿正常。盆底血肿2例(3.8%)使用中药后恢复良好，臀部肌肉、会阴部疼痛3例(5.7%)均在术后5天内缓解。术后随访6～8个月发生补片浸蚀2例(3.8%)主要出现在阴道顶端粘膜呈溃疡状，剪除补片边缘并用雌激素治疗后好转，无感染及不能耐受者。
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3 护理
3.1 心理护理：盆腔脏器脱垂不仅给患者造成身体的痛苦和生活的不便，还会产生明显的心理问题，患者的心理问题与患者的年龄、病程和脏器脱垂的严重程度有关。52例病例中有22例(42.3%)患者年龄小于50岁，病程小于10年，脏器脱垂程度较轻，主要表现为紧张、焦虑及尴尬等不良情绪，渴望得到治疗，能及时就医，术前仅需进行一般的行为、心理的健康指导。30例(57.6%)患者年龄>50岁，病程>10年，脏器脱垂程度较重，存在明显的心理障碍，感到自己很脏，有异味会被他人歧视，有罪恶感，产生强烈的心理冲突，不敢参加社交活动，有孤独感，影响正常的生活。针对患者的这些特点，我们主动关心、体贴她们，鼓励患者表达自己的感受，了解其心理状态，帮助患者克服自卑心理，保护患者的隐私和自尊，为其提供舒适、安静及整洁的住院环境，尽量满足患者的合理要求。耐心向患者解释改良的盆底重建术及TVT手术原理、方法及预后，强调该手术方式具有操作简单、创伤小、并发症少、效果好的特点，演示成功治愈的比例，以消除患者紧张情绪和害怕心理，增强患者战胜疾病的信心。
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3.2 术前准备
3.2.1 常规准备:协助患者做好术前常规检查。详细询问病史。全面查体，做好药物过敏试验，常规检查及化验：如血、尿、粪常规检查，心、肝、肾、凝血功能。尤其是及时准确留取尿培养标本。术前日备血、麻醉会诊。手术前晚对于情绪不稳定患者必要时可给予口服安定，促进睡眠，减少手术并发症。
3.2.2 尿动力学检查:全面的尿动力学检查是直观、量化反映尿路功能较为理想的方法。由于该项检查耗时较长，又需要暴露病人隐私部位，因此，为病人创造一个安静、安全、舒适的检查环境非常重要，检查者要取得病人合作，及时给予安抚，消除病人紧张心理。
3.2.3 饮食肠道准备:术前3d给予无渣饮食，术前2d半流质并冲服番泻叶30g，术前1d流质，手术前一天17:00口服复方聚乙二醇电解质散(恒康正清)清肠剂2盒+2000ml温开水一小时内喝完，术晨灌肠1次。术前8h禁食，4h禁饮。
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3.2.4 阴道准备:绝经患者术前5d 1%乳酸擦洗阴道,欧维婷涂擦宫颈、穹隆、阴道粘膜及脱垂部分溃疡面，隔日一次，保持脱垂部位的回纳，指导患者避免使用腹压，穿宽松纯棉的内裤，保持会阴部的清洁干燥，待溃疡面愈合后手术；术前2d0.05%碘伏阴道擦洗每日1次。未绝经患者术前3d0.05%碘伏阴道擦洗qd。
3.2.5 皮肤准备:术前确保会阴部清洁干燥，嘱患者勤洗外阴，每日更换内衣，内衣宜选用纯棉制品，术前1d外阴备皮，范围为上至脐孔以下，下至会阴肛门，两侧至大腿上1/3处。
3.3 术后护理
3.3.1 术后监测:病人术后入术后恢复室，予以心电、血氧饱和度、血压监测，低流量持续吸氧；若生命体征平稳，2h后回病房。如心肺功能衰退的患者入ICU持续监测及治疗。
3.3.2 饮食与活动:术后患者取平卧位或平卧两腿屈曲，禁食6h，鼓励进食半流食饮食，强调及早、足量进食，制定术后活动程序：麻醉清醒后开始床上主动和被动活动(下肢屈伸运动)，6h后床边站立，术后24h内下床行走。协助或指导家属按摩患者下肢，预防血栓形成。
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3.3.3 疼痛观察:疼痛作为第五项生命体征观察日益受到重视，一般各类盆底重建术后疼痛不剧，仅自觉下腹隐痛、不适、尚能忍受，取舒适半卧位，给予适宜镇静镇痛治疗，使患者无痛舒适。注意有无会阴部剧痛、患者骚动，警惕阴道内切口血肿。
3.3.4 观察阴道流血流液:术后24h～36h阴道内有纱条填塞一般可见淡血性液体流出，要注意有无异味及颜色加深量增多的现象；如阴道内放置负压引流管，要注意管道妥善固定、保持通畅、无菌、观察引流液性状、记录引流量。
3.3.5 排尿观察及护理：留置尿管期内，妥善固定尿管并随时保持通畅，鼓励患者多饮水，观察尿色及尿量。指导患者下床活动时保持尿袋在会阴水平下方，防止尿液返流引起逆行感染。尿管夹放后认真及时记录好排尿日志，锻炼膀胱功能，一般留置尿管开放2d，q3h夹放一次，3d后拔管。拔除尿管后，第1次有尿意时尽快排尿，以免膀胱过度充盈，导致膀胱麻痹，影响排尿功能，拔尿管后嘱患者多饮水，促进尿液的生成、刺激排尿反射，进一步促进膀胱功能的恢复。B超检查膀胱残余尿，了解膀胱恢复情况，如残余尿<100ml，证明膀胱功能恢复。
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3.3.6 骨盆肌训练：骨盆肌训练可以增强盆底及尿道周围肌肉的张力，所以，术后有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以提高盆底肌力。方法：有意识地做收缩盆底肌肉(会阴及肛门部肌肉)5-10S，放松5S，重复10次，然后快速缩放10次，每日3次〖2〗，站、坐、卧均可进行锻炼。
3.4 术后并发症的观察护理
3.4.1 排尿困难、尿潴留患者的护理：TVT术后出现膀胱排空困难多系手术后早期尿道黏膜及尿道周围组织炎症水肿明显，排尿阻力增加，或因排尿时会阴部酸痛明显，患者憋尿致膀胱过度充盈而出现排尿困难，出现膀胱排空困难患者多需再次留置导尿，本组有4例需再次留置导尿，1d后拔除导尿管，拔管前膀胱内灌入含有地塞米松10mg、2%利多卡因5ml、庆大霉素8万U的冷生理盐水100ml，4例患者均恢复正常排尿，测残余尿正常。
3.4.2 盆底血肿及会阴部疼痛的护理：TVT术虽无髂血管的损伤，但穿刺不当，也可能造成出血和血肿。注意病人主诉、观察体温、血压、腹部症状体征。一般疼痛症状1周内自然缓解，对于疼痛比较显著者可适当使用镇痛药物，如有血肿者可用中药治疗效果较好。
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3.4.3 网片暴露和侵蚀的护理：网片最常见的并发症为侵蚀和感染〖3〗，表现为出血、感染、阴道分泌物增多、性生活障碍、局部异物感、膀胱阴道瘘。注意病人有无里急后重感、肛门疼痛、血便、会阴部疼痛等症状体征、及时与手术医生联系；术后5d鼓励高纤维素饮食、防止便秘及使用腹压，使网片尽快与周围组织相容。
3.5 出院指导:出院后，休息2～3个月，术后1个月、2个月、3个月、6个月各回访1次；指导盆底肌肉锻炼。指导患者注意改变使腹压增高的行为方式和生活习惯，可及时防治呼吸道疾病，避免咳嗽，保持大便通畅等，术后4周内避免重体力劳动和性生活，同时提醒患者将来如怀孕可能影响手术效果，导致尿失禁复发。
4 讨论
随着人口老龄化，盆腔器官脱垂的修复重建手术日益增多并受到重视。盆底支持结构的整体理论和吊床理论引入了关于盆底支持结构修补的新概念，从纵向将盆底支持结构分为3个层面，同时也提出了盆底手术的三R原则〖4〗。改良的盆底重建手术是应用补片进行盆底3个层面进行全盆重建，真正完成盆底解剖结构的复位从而达到功能的恢复，不增加手术并发症，患者耐受性好，52例患者无1例盆腔脏器再脱垂及SUI的复发。术前做好心理护理及充分的术前准备是手术取得成功的重要保证，术后排尿情况的观察和护理以及盆底肌的功能锻炼是患者康复的关键。
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参考文献
[1] 乐杰主编.妇产科学〖M〗.7版.北京：人民卫生出版社，2008：343-344
[2] 杨俊玲，谢丽，张培莲，等.盆底肌功能训练预防产后尿失禁的临床观察〖J〗.中华护理杂志，2008，43(5)：436-437
[3] 任常，朱兰，朗景和，等.改良全盆底重建术治疗重度盆腔脏器膨出〖J〗.中国医学科学院学报，2007，29(12)：760-764
[4] 朗景和.妇科泌尿学与盆底重建外科发展〖J〗.中国微创外科杂志，2006.6(4)：245-248, 百拇医药(常桂芳 黄丽 葛忠玲)