1例高龄\高危患者PCI术后并发急性呼吸衰竭急救与护理
1 病例介绍
患者男，83岁。于2011年7月12日12：40因“发现血压高15年，突发胸闷痛6h，加重伴呼吸急促2h”入院。既往史：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿20年，无糖尿病史；长期间断服硝苯地平缓释片等降压药。查体：T 37.5℃，R 31次/min、BP 200/100 mmHg,神清，烦躁不安，双肺呼吸音粗糙，散在干、湿啰音，心界向左下扩大，心率144次/min，律不齐，A2>P2。辅助检查：血常规 WBC12.9×109/L、中性粒细胞84%；心肌酶学：CK-MB 85 IU/L、MYO 248μg/L、TnI 4.21μg/L；CK 1473 IU/L、LDH 463 IU/L；BNP 88ng/L； INR 1.02；动脉血气分析：pH 7.38,PaO2 65 mmHg,PCO2 48mmHg, SO2 89%；心电图：房颤、偶发室性早搏、左室高电压，STⅡ、Ⅲ、avF、V1-6水平及下斜型压低0.1～0.3mV，多导联T波倒置及负正双向。诊断为：1.冠心病，急性广泛前壁、下壁非ST段抬高型心肌梗死，心房颤动，NYHA心功能III级，2. 高血压病3级(极高危)，3. 慢性支气管炎急性发作，4. 慢性阻塞性肺气肿。医嘱予镇静、止痛、抗凝抗血小板、及静滴硝酸甘油等治疗，急诊行冠状动脉造影及支架置入术。选择性冠状动脉造影检查示左冠前降支近段次全闭塞，第一对角支粗大、其近段中重度狭窄，回旋支开口轻度狭窄，右冠脉未见明显狭窄。采用Stromer 2.0mm×20mm球囊预扩张前降支近段、第一对角支近段病变后，分别在前降支近端和对角支放置Cypher 3.5mm×23mm、3.0mm×18mm支架，术后重复造影前降支前向血流TIMI 3级。术毕安全返回CCU，神志清楚，回答切题，生命体征平稳，腹股沟区伤口无渗血，双足背动脉搏动好。术后常规给予抗凝抗血小板、辛伐他汀、维持水电解质平衡及抗感染治疗。于19：25病人逐渐意识恍惚、面色渐苍白、嗜睡、呼吸浅慢、频率13次/min；体温38.5℃，血压90/35mmHg,心电监护示：心房颤动，心率150次/min。急诊抽血查BNP： 364 ng/L，D-二聚体：阴性，血气分析 pH7.27,PaO2 36 mmHg, PaCO2 60.1 mmHg,碱剩余(BE)0.6 mmol/L，SO2 59.4%。医嘱立即以吸氧浓度65%、同步间歇指令通气(SIMV)模式，行呼吸机面罩辅助通气治疗，并予扩容、持续多巴胺等维持血压等。 治疗近2h患者仍嗜睡，呼吸频率紊乱，血压波动在90-115/50-75mmHg，TcSO2 90%-95%，房颤、心率90-110次/min。于21：00行气管插管术以氧浓度70%接呼吸机辅助通气治疗，半小时后复查动脉血气分析pH 7.285，PaCO2 42.7mmHg，心房颤动、心率130-140次/min，血压100/70mmHg PaO2 70 mmHg，HCO3-20.5 mmol/L，SO2 91.4%。双肺可闻及散在干湿性罗音；再改为呼气末正压通气(PEEP)模式，吸氧浓度升高至100%后， TcSO2逐渐升至93%、心率降至80次/min。2h后将吸氧浓度逐渐降为60%继续呼吸机辅助通气等维持治疗。 至7月13日8：00复查动脉血气分析pH 7.349，PaCO2 34.9mmHg，PaO2 80 mmHg，SO2 95.2%，17：00复查动脉血气分析pH 7.415，PaCO2 36.6mmHg，PaO2 129mmHg，SO2 99%，予拔除气管插管、改用自主呼吸(SPONT)模式面罩呼吸机辅助通气。18：00在吸氧浓度40%条件下复查血气分析pH 7.442，PaCO2 40.4mmHg，PaO2 118mmHg，HCO3-27.8 mmol/L，SO2 98.7%。由于患者夜间存在睡眠呼吸暂停，白天呼吸机模式为SPONT模式，夜间改为同步间歇指令通气(SIMV)模式。经呼吸机辅助呼吸等处理后患者病情渐平稳，连续四天使用呼吸机辅助呼吸后改为间断面罩呼吸机辅助治疗，TcSO2维持97%左右，无明显胸闷痛。于7月19日病人神志清晰，对答切题，精神、食欲尚可，房颤消失转为窦性心率，继续抗感染、支持等治疗，查体：血压125/75mmHg、心率65次/min，窦性心律，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。7月30日痊愈后出院。
2 护理
2.1 无创呼吸机护理
2.1.1 心理护理：向病人及家属讲解呼吸机的目的、方法及注意事项。使用前确认呼吸机的工作状态正常后选择合适面罩型号，妥善固定，松紧适度。对使用面罩引起的面部不适和吞咽气体引起的胃肠胀气予以解释。向病人及家属说明呼吸机工作时会有规律的送气声和为安全设置的警报声，不必惊慌，医护人员会守在病人床旁及时处理。应用面罩呼吸机进行辅助护理时，会影响语言的交流，对有交流能力的病人，指导使用非语言方式表达需要。如果病人感觉鼻面罩过紧过过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。
2.1.2 一般护理：(1)密切观察病情变化：①防止面部压伤和胃肠胀气的发生。注意病人的神志变化、体温、脉搏、呼吸、血压及出入量。②皮肤、粘膜及周围循环状况。③观察病人的胸廓起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿罗音等。④观察腹部胀气及肠鸣音情况。⑤监测血气和血氧饱和度。⑥保持呼吸道通畅，鼓励病人自行有效咳痰，按医嘱给予雾化吸入。⑦防止漏气，使用鼻罩嘱病人闭嘴呼吸，使用口鼻罩要贴紧口鼻面部。(2)呼吸机的管理：①螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应定时更换。②湿化器内液体每天更换一次。③终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。④注意观察病人脱机后病情变化，一旦发现病人气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并处理。
2.1.3 呼吸机依赖心理：长期机械通气的病人，习惯于被动辅助通气，多对机械通气有依赖的心理，对脱机有恐惧感，担心呼吸困难和窒息的发生，对呼吸机产生依赖心理。
2.2 安全护理：护士应加强责任心，及时估计和发现潜在的危险因素：①预防病人坠床。②防止气管套管或气管插管脱出或自行拔出。③防止深静脉置管的堵塞与滑脱。④预防动脉测压管的滑出或接头松脱；⑤观察身体各种引流管在位和引流管情况，防止脱出。
2.3 心理支持：①护士应态度和蔼的尽可能多地同清醒病人交谈，掌握他们的心理需求，建立良好的医患关系。②护士要有娴熟的操作技术，高度的责任心，取得病人的信任。③鼓励恢复期病人做些力所能及的事情，以逐渐消除其依赖心理。④做好保护性医疗，稳定家属情绪，鼓励病人树立康复自信心。
2.4 调整肠内营养及肠外营养氨基酸、脂肪乳比例及摄入电解质量，加强营养支持治疗，保证内环境稳态避免负氮平衡。肾功能不全多尿期适量增加补充钾盐，监测血气分析、电解质、血常规。胃管内使用质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂治疗。
2.5 加强口腔护理：早晚、餐前、餐后等都要漱口，防止真菌感染、口唇疱疹，还可促进食欲。防止胃内容物反流发生误吸。
2.6 会阴护理：晨晚间按时清洁会阴部，保持会阴部皮肤干燥，早晚消毒尿道口，消毒后予鱼肝油涂抹，因病人留置尿管，还应定时更换尿袋及尿管，观察尿道口分泌物，早晚予呋喃西林进行膀胱冲洗，预防感染，指导病人及家属让其多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。训练膀胱收缩功能，间歇性夹紧尿管，3-4小时开放一次。观察尿液的颜色、量、性状等，每日检查尿常规1次。
2.7 预防压疮：勤翻身，保持床铺的平整、干燥、无碎屑，避免摩擦，减少汗液及排泄物对皮肤的刺激，必要时可涂抹护臀霜，加强营养，增强抵抗力。
3 小结
高龄、高危患者PCI术后并发急性呼吸衰竭只要早期发现，及时治疗，给予必要的预防护理措施预后比较好，而早发现、早治疗要依赖于较高的监测水平和优良的护理质量，因此，我们只有加强护理工作，才能取得满意的护理效果。, 百拇医药(游玲 代芬 郑丽丽 张艺)
患者男，83岁。于2011年7月12日12：40因“发现血压高15年，突发胸闷痛6h，加重伴呼吸急促2h”入院。既往史：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿20年，无糖尿病史；长期间断服硝苯地平缓释片等降压药。查体：T 37.5℃，R 31次/min、BP 200/100 mmHg,神清，烦躁不安，双肺呼吸音粗糙，散在干、湿啰音，心界向左下扩大，心率144次/min，律不齐，A2>P2。辅助检查：血常规 WBC12.9×109/L、中性粒细胞84%；心肌酶学：CK-MB 85 IU/L、MYO 248μg/L、TnI 4.21μg/L；CK 1473 IU/L、LDH 463 IU/L；BNP 88ng/L； INR 1.02；动脉血气分析：pH 7.38,PaO2 65 mmHg,PCO2 48mmHg, SO2 89%；心电图：房颤、偶发室性早搏、左室高电压，STⅡ、Ⅲ、avF、V1-6水平及下斜型压低0.1～0.3mV，多导联T波倒置及负正双向。诊断为：1.冠心病，急性广泛前壁、下壁非ST段抬高型心肌梗死，心房颤动，NYHA心功能III级，2. 高血压病3级(极高危)，3. 慢性支气管炎急性发作，4. 慢性阻塞性肺气肿。医嘱予镇静、止痛、抗凝抗血小板、及静滴硝酸甘油等治疗，急诊行冠状动脉造影及支架置入术。选择性冠状动脉造影检查示左冠前降支近段次全闭塞，第一对角支粗大、其近段中重度狭窄，回旋支开口轻度狭窄，右冠脉未见明显狭窄。采用Stromer 2.0mm×20mm球囊预扩张前降支近段、第一对角支近段病变后，分别在前降支近端和对角支放置Cypher 3.5mm×23mm、3.0mm×18mm支架，术后重复造影前降支前向血流TIMI 3级。术毕安全返回CCU，神志清楚，回答切题，生命体征平稳，腹股沟区伤口无渗血，双足背动脉搏动好。术后常规给予抗凝抗血小板、辛伐他汀、维持水电解质平衡及抗感染治疗。于19：25病人逐渐意识恍惚、面色渐苍白、嗜睡、呼吸浅慢、频率13次/min；体温38.5℃，血压90/35mmHg,心电监护示：心房颤动，心率150次/min。急诊抽血查BNP： 364 ng/L，D-二聚体：阴性，血气分析 pH7.27,PaO2 36 mmHg, PaCO2 60.1 mmHg,碱剩余(BE)0.6 mmol/L，SO2 59.4%。医嘱立即以吸氧浓度65%、同步间歇指令通气(SIMV)模式，行呼吸机面罩辅助通气治疗，并予扩容、持续多巴胺等维持血压等。 治疗近2h患者仍嗜睡，呼吸频率紊乱，血压波动在90-115/50-75mmHg，TcSO2 90%-95%，房颤、心率90-110次/min。于21：00行气管插管术以氧浓度70%接呼吸机辅助通气治疗，半小时后复查动脉血气分析pH 7.285，PaCO2 42.7mmHg，心房颤动、心率130-140次/min，血压100/70mmHg PaO2 70 mmHg，HCO3-20.5 mmol/L，SO2 91.4%。双肺可闻及散在干湿性罗音；再改为呼气末正压通气(PEEP)模式，吸氧浓度升高至100%后， TcSO2逐渐升至93%、心率降至80次/min。2h后将吸氧浓度逐渐降为60%继续呼吸机辅助通气等维持治疗。 至7月13日8：00复查动脉血气分析pH 7.349，PaCO2 34.9mmHg，PaO2 80 mmHg，SO2 95.2%，17：00复查动脉血气分析pH 7.415，PaCO2 36.6mmHg，PaO2 129mmHg，SO2 99%，予拔除气管插管、改用自主呼吸(SPONT)模式面罩呼吸机辅助通气。18：00在吸氧浓度40%条件下复查血气分析pH 7.442，PaCO2 40.4mmHg，PaO2 118mmHg，HCO3-27.8 mmol/L，SO2 98.7%。由于患者夜间存在睡眠呼吸暂停，白天呼吸机模式为SPONT模式，夜间改为同步间歇指令通气(SIMV)模式。经呼吸机辅助呼吸等处理后患者病情渐平稳，连续四天使用呼吸机辅助呼吸后改为间断面罩呼吸机辅助治疗，TcSO2维持97%左右，无明显胸闷痛。于7月19日病人神志清晰，对答切题，精神、食欲尚可，房颤消失转为窦性心率，继续抗感染、支持等治疗，查体：血压125/75mmHg、心率65次/min，窦性心律，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。7月30日痊愈后出院。
2 护理
2.1 无创呼吸机护理
2.1.1 心理护理：向病人及家属讲解呼吸机的目的、方法及注意事项。使用前确认呼吸机的工作状态正常后选择合适面罩型号，妥善固定，松紧适度。对使用面罩引起的面部不适和吞咽气体引起的胃肠胀气予以解释。向病人及家属说明呼吸机工作时会有规律的送气声和为安全设置的警报声，不必惊慌，医护人员会守在病人床旁及时处理。应用面罩呼吸机进行辅助护理时，会影响语言的交流，对有交流能力的病人，指导使用非语言方式表达需要。如果病人感觉鼻面罩过紧过过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。
2.1.2 一般护理：(1)密切观察病情变化：①防止面部压伤和胃肠胀气的发生。注意病人的神志变化、体温、脉搏、呼吸、血压及出入量。②皮肤、粘膜及周围循环状况。③观察病人的胸廓起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿罗音等。④观察腹部胀气及肠鸣音情况。⑤监测血气和血氧饱和度。⑥保持呼吸道通畅，鼓励病人自行有效咳痰，按医嘱给予雾化吸入。⑦防止漏气，使用鼻罩嘱病人闭嘴呼吸，使用口鼻罩要贴紧口鼻面部。(2)呼吸机的管理：①螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应定时更换。②湿化器内液体每天更换一次。③终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。④注意观察病人脱机后病情变化，一旦发现病人气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并处理。
2.1.3 呼吸机依赖心理：长期机械通气的病人，习惯于被动辅助通气，多对机械通气有依赖的心理，对脱机有恐惧感，担心呼吸困难和窒息的发生，对呼吸机产生依赖心理。
2.2 安全护理：护士应加强责任心，及时估计和发现潜在的危险因素：①预防病人坠床。②防止气管套管或气管插管脱出或自行拔出。③防止深静脉置管的堵塞与滑脱。④预防动脉测压管的滑出或接头松脱；⑤观察身体各种引流管在位和引流管情况，防止脱出。
2.3 心理支持：①护士应态度和蔼的尽可能多地同清醒病人交谈，掌握他们的心理需求，建立良好的医患关系。②护士要有娴熟的操作技术，高度的责任心，取得病人的信任。③鼓励恢复期病人做些力所能及的事情，以逐渐消除其依赖心理。④做好保护性医疗，稳定家属情绪，鼓励病人树立康复自信心。
2.4 调整肠内营养及肠外营养氨基酸、脂肪乳比例及摄入电解质量，加强营养支持治疗，保证内环境稳态避免负氮平衡。肾功能不全多尿期适量增加补充钾盐，监测血气分析、电解质、血常规。胃管内使用质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂治疗。
2.5 加强口腔护理：早晚、餐前、餐后等都要漱口，防止真菌感染、口唇疱疹，还可促进食欲。防止胃内容物反流发生误吸。
2.6 会阴护理：晨晚间按时清洁会阴部，保持会阴部皮肤干燥，早晚消毒尿道口，消毒后予鱼肝油涂抹，因病人留置尿管，还应定时更换尿袋及尿管，观察尿道口分泌物，早晚予呋喃西林进行膀胱冲洗，预防感染，指导病人及家属让其多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。训练膀胱收缩功能，间歇性夹紧尿管，3-4小时开放一次。观察尿液的颜色、量、性状等，每日检查尿常规1次。
2.7 预防压疮：勤翻身，保持床铺的平整、干燥、无碎屑，避免摩擦，减少汗液及排泄物对皮肤的刺激，必要时可涂抹护臀霜，加强营养，增强抵抗力。
3 小结
高龄、高危患者PCI术后并发急性呼吸衰竭只要早期发现，及时治疗，给予必要的预防护理措施预后比较好，而早发现、早治疗要依赖于较高的监测水平和优良的护理质量，因此，我们只有加强护理工作，才能取得满意的护理效果。, 百拇医药(游玲 代芬 郑丽丽 张艺)